Choroba zwyrodnieniowa

 & Choroba zwyrodnieniowa – zmiany chorobowe oraz zespół zjawisk, które powodują upośledzenie funkcji ruchowej stawów lub/i ból przy wykonywaniu ruchu.

 Przyczyny: urazy, infekcje, stany zapalne stawów, toksyczne zmiany odczynowe, neutopatie, Schorzenia metaboliczne, Schorzenia hormonalne, Zaburzenia krążenia w obrębie stawu, Zmiany w składzie płynu stawowego, Wady wrodzone, rozwojowe, genetyczne, Nieprawidłowa praca mięśni, Czynniki naprawcze, Zmiany wynikające ze starzenia się, Genetyczne zaburzenia budowy kolagenu, Zaburzenia metabolizmu chrząstek stawowych, Apoptoza chondrocytów, Czynniki jatrogenne

Etiologia PIERWOTNA (IDIOPATYCZNA) – częściej u kobiet, a jej przyczyny wypatruje się w czynnikach genetycznych i środowiskowych WTÓRNA - jak wyże

Patiologia

1) Chrząstka stawowa ulega zwyrodnieniu

2) Chrząstka stawowa ulega wysuszeniu

3) Chrząstka stawowa ulega  zwłóknieniu

4) Pojawiają się ubytki na powierzchniach stawowych, odkrywając kości

5)Kości pocierają o siebie w trakcie ruchu i ulegają zeszlifowaniu doprowadzając mechanizmów naprawczych

6) Zmiany zagęszczenia warstwy podchrzęstnej nasady kości (sklerotyzacja) oraz narośla kostne zwane osteofitami.

7) Jamki kostne (geody) w obrębie nasad kości

8) Zaburzenie zawartości stawu

 

Objawy choroby zwyrodnieniowej:

Przy ruchu w stawie wyczuwa się tarcie oraz charakterystyczne głośne trzaski

Ograniczenia, które są konsekwencja zmian w obrębie

   - torebki stawowej: Zwłóknienie,  Pogrubienie, Utrata elastyczności

   - Narośli kostnych

   - Zaburzenia spoistości stawu

Ból – przy dłuższym obciążeniu stawu lub przy rozpoczęciu ruchu po długim odpoczynku

 

& Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego = Koksartroza

KOKSARTROZA-  Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego charakteryzuj się bólem w stawie podczas wykonywania ruchu. Czasami ból może promieniować do stawu kolanowego.

Podstawą diagnozy jest zdjęcie RTG, na którym stwierdza się osteofity panewki stawu lub/i głowy kości udowej.

 

Etiologia:

- Wady rozwojowe st. Biodrowego w postaci zwichnięcia, dysplazji lub szpotawości.

- Nieprawidłowe wykształcenie stawu

- Zmiany zapalne i urazy

 

Patiologia:

Bóle: Przy wstawaniu z pozycji siedzącej, Przy rozpoczęciu ruchu po odpoczynku, Po dłuższym chodzeniu lub staniu

ODCZUWANY W OKOLICY PACHWINY, W ŚRODKU STAWU, A CZĘSTO PROMIENIUJE NA UDO I DO KOLANA: Bóle wieczorne i poranne – w okresie zmian średnich, Bóle nocne – zmiany postępujące

PRZYKURCZE I OGRANICZENIE ZAKRESU RUCHU

PRZYMUSOWE USTAWIENIE: LEKKIE ZGIĘCIE W STAWIE BIODROWYM, PRZYWIEDZENIE I ROTACJA ZENĘTRZNA

Z czasem powoduje to skośne ustawienie miednicy i pogłębieni lordozy lędźwiowej

Zapalenie okołostawowe biodra i przeciążenie – bolesność okolicy krętarzowej

Ból i przykurcze powodują, że chory porusza się na lekko zgiętych kolanach, co może być przyczyną zwichnięcia

Obrzęk w obrębie stawu biodrowego

Koślawość kolan z rotacją zewnętrzną podudzia. Zaburzona oś kończyny

ZANIK MIĘŚNI UDA I POŚLADKA

 

Testy na staw biodrowy

- objaw Trendelenburga (sprawdzenie wydolności mięśni miedniczo-krętarzowych, czyli m pośladkowego średniego i m pośladkowego małego/harmoniczny chód)

- test Patrica [(„4”)] (ocena napięcia przywodzicieli KD oraz różnicowanie dysfunkcji st biodrowego i st krzyżowo-biodrowego)

- test Thomasa (wykrycie przykurczu zginaczy st biodrowego, m biodrowo-lędźwiowego, m prosty uda, m naprężacz powięzi szerokiej, pozwala okreścić również wyprost w st biodrowym. Test ten można zróżnicować testem Jandy, wtedy można określić przykurcz w danym mięśniu)

- badanie stawów krzyżowo-biodrowych: objaw wyprzedzania, objaw Dereblowsky)

- Test odwodzenia biodra wg Jandy

- Test wyprostu biodra

- Testy neurodynamiczne

- Testy neurologiczne

- Badania dodatkowe

 

Testy funkcjonalne – długość mięśni

- m biodrowo-lędźwiowy – test Thomasa, test Menella)

- m prosty uda

- m gruszkowaty

- m naprężacz powięzi szerokiej uda i pośladka = TFL (leży powierzchownie na bocznej stronie biodra, TFL graniczy z m krawieckim a m pośladkowym średnim, TFL jest mięśniem dwustawowym i wchodzi w skład aparatu równowagi miednicy, TFL zgina otuje wew i odwodzi)

- m. czworoboczny lędźwi

- m kulszowo-goleniowy

- m trójgłowy łydki

 

Diagnostyka – Różnicowanie

 Zapalenie kaletek okołokrętarzowych

 Okolica podkrętarzowa-przerzuty

 Choroby odcinka TH-L kręgosłupa

 Zablokowane segmentu kręgosłupa poziomu L3-L4

 Problemy stawów międzywyrostkowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa

 Zapalenie mięśnia gruszkowatego

 Bol w obrębie miednicy

 Zwężenie tętnicy biodrowej wewnętrznej

 Jałowa martwica głowy kości udowej  RZS

 

Badanie diagnostyczne (fizjoterapeutyczne)

1) wywiad

2) charakterystyka dolegliwości bólowych

3) ocena postawy ciała stojącej

4) oglądanie okolicy st biodrowego

5) badanie chodu

6) ocena funkcjonalna

7) badanie zakresów ruchomości + badanie długości i obwodów

8) badanie gry stawowej

9) test kompresji st biodrowego

10) testy oporowe mięśni w obrębie KD i miednicy

 

Badanie palpacyjne, czyli:

- szukamy strefy zwiększonej wrażliwości

- testowanie mięśni

- krętarz mniejszy i większy i guz kulszowy

- zwiększona tkliwość w obrębie przyczepów przywodzicieli

- tkliwość uciskowa

- punkty max bolesności

- punkty bolesne w rejonie k krzyżowej

- stan napięcia biodrowo-piszczelowego

 

Leczenie zachowawcze w ch zwyrodnieniowej st biodrowego: (Koksartrozy)

- zmniejszenie aktywności

- farmakoterapia

- fizjoterapia

 

Leczenie chirurgiczne – stosowane kiedy choroba jest już zaawansowana, a inne metdy leczenia są nieskuteczne. Muszą wystapić zazwansowane zmiany, nie ustępujące bóle i sprawność i aktywność zaczynają być utrudnione, aby wprowadzić leczenie chirurgiczne

 

Leczenie niefarmakologiczne:

Edukacja chorego o przebiegu choroby i potrzebie przestrzegania ustalonego schematu leczenia Unikanie sytuacji przeciążenia stawu

- Zmniejszenie masy ciała w przypadku otyłości

- Używanie pomocy ortopdecznych

- Unikanie dźwigania cięzarów

- Korekcja zosiowania kończyny ( wkładki ortopedyczne)

Fizykoterapia, masaż

Ćwiczenia (wzmacniające, w odciążeniu zwiększające ruchomość stawu)

 

PRZYKŁADOWY PROGRAM USPRAWNIANIA PRZY CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO

Poizometryczna relaksacja mięśni

Autoterapia

PNF hold-relax napnij rozluźnij lub hamowanie zwrotne

Dezaktywacja punktów spustowych bólu w rejonie miednicy i stawu biodrowego

Masaż głeboki pasma biodrowo-piszczelowego

Masaż głęboki mięśnia biodrowego oraz lędźwiowego większego i mniejszego, ponadto mięśni: gruszkowatego, pośladkowego wielkiego, naprężacza powięzi szerokiej, czworobocznego lędźwi Masaż poprzeczny w obrębie krętarza większego

Techniki aktywnego rozluźniania

Działanie przeciwbólowe

- Masaż funkcyjny

-  Trakcja w stawie biodrowym

-  Trakcja pulsacyjna

-  Mobilizacja trakcyjna

-  Mobilizacja ślizgowa

-  Autoterapia

Trening neurosensoryczny

Reeduacja chodu

 

!  Uwaga na… przy ch zwyrodnieniowej st biodrowego:

Pozycja przeciwbólowa

Nauka prawidłowego wstawania i siadania

Korekcyjne wkładki

Nauka prawidłowego, samodzielnego wykonywania ćwiczeń

Profilaktyka

Zasady prawidłowego odżywiania

 

Profilaktyka przy ch zwyrodnieniowej st biodrowego:

Max zmniejszenie obciążenia powierzchni stawowych

Redukcja masy ciała

Utrzymanie pełnego, biernego ruchu w stawie biodrowym we wszystkich kierunkach Regularne uczestniczenie w zajęciach ruchowych

Dobór odpowiedniej aktywności ruchowej

Umiejętność samodzielnego radzenia sobie ze stresem

 

& EndoProtezoPlastyka

Cel:

Poprawa warunków biomechanicznych

Usparwnianie funkcji lokomocyjnych

Zniesienie bólu

Poprawa ruchomości

Ogólna poprawa jakości życia

 

EndoProtezoPlastyka może być:

- całkowite

- częściowe

- cementowe

- bezcementowe

- pierwotne

- rewizyjne

 

Podział protez:

- endoproteza cementowa całkowita (trzpień, główka i panewka stawowa) – stosowana u pacjentów po 65r.ż.; jej trwałość to średnio 15lat

- endoproteza połowicza (trzpień z główką, bez panewki) – stosowana u pacjentów po 70r.ż. (Feniks)

- endoproteza bezcementowa całkowita (trzpień, główka i panewka stawowa z wkładem polietylenowym lub ceramicznym), stosowana u pacjentów po 70r.ż.

- rozwiązanie hybrydowe – jeden element endoprotezy jesy osadzany na cemencie (trzpień), a drugi mocowany techniką bezcemantową (panewka)

 

& KapoPlastyka

Przeciwwskazania:

Osoby przeciążone internistycznie

Choroby metaboliczne

Infekcje bakteryjne w obrębie stawu biodrowego

PW względne (brak lub względna niewydolność mm. Odwodzących, młody wiek chorego, otyłość, choroby psychiczne, brak motywacji i współpracy ze strony pacjenta)

Długotrwała antybiotykoterpia

Choroby neurologiczne

WZW, HIV, AIDS – nie dyskwalifikują

 

I etap postępowania rehabilitacyjnego – okres przed operacją

nie dopuszczenie do powikłań ze strony ukłądu oddechowego i krążenia

Dostęp tylno-boczny i tylny: NIE powinien wykonywać ruchów powyżej 90 st, przywiedzenia przekraczającego linię środkową ciała oraz rotacji wewnętrznej

Dostęp przedni i boczny – należy wyeliminować ruchy: wyprostu, przywiedzenia i rotacji zewnętrznej

Profilaktyka przeciwobrzękowa

Ćwiczenia izometryczne

 

II  etap postępowania rehabilitacyjnego – okres pooperacyjny wczesny

W 1 dniu wykonujemy:

- pozycje ułożeniowe

- ćw czynne izometryczne tułowia i KKGG

- półprzysiad z podciągnięciem na rękach za pomocą uchwytów

- ćw synergistyczne

- ćw poprawiające sprawność ukł krożeniowo-oddechowego

W 2-3 dnia wykonujemy:

- kontynuacja ćw z 1 dnia

- wstepna pionizacja pacjenta (półprzysiady i siady w łóżku)

- ćw rozluźniające, ćw czynne wolne KKGG i KD nieoperowanej, ćw izometryczne mm czworogłowych i mm pośladkowych, podudzia, grzbietu i brzucha, samowspomagane k operowanej

- szyna CPM

W 3-4 dniu wykonujemy:

- kontynłacja

- właściwy proces pionizacji (przy łóżku, balkonik, kule, chód trójtaktowy)

- zmiana pozycji do leżenia przodem i bokiem

W 4-5 dni wykonyjemy:

- kontnłacja

- siadanie w łóżku bez spuszczania nóg

- wstawanie z łóżka

- wchodzenie i schodzenie po schodach o kulach

W 5-10 dnia wykonyjemy:

- zwiększa się obciążenie i wydłuża dystans chodu

- ćw z oporem z taśmą elastyczną

III  etap postępowania rehabilitacyjnego – okres pooperacyjny późny

 

PROGRAM REHABILITACJI W ENDOPROTEZOPLASTYCE BEZCEMENTOWEJ

I ETAP Zapobieganie powikłaniom, wysiękom, osłabieniu siły mięśniowej oraz igraniczenie zakresu ruchomości. Przygotowanie do pionizacji

II ETAP Umie pokonać krótki dystans z pomocą kul lub balkonika odciążając operowaną kończynę III ETAP Ćwiczenia aktywizujące wszystkie grupy mięśniowe

 

Wskazania do przerwania ćwiczeń:

Zakrzepowe zapalnie żył

Zwuchnięcia

Bóle

Zakażenia

Odklejnie się elementów protezy

Niewydolność krążniowo-oddechowa

 

Rehabilitacja:

doskonalenie chodu, Ciepłolecznictwo, Zimnolecznictwo, Krioterapia miejscowa, Światłolecznictwo, jonoforeza (PW w okresie pooperacyjnym), Tens (PW w okresie pooperacyjnym), megnetoterapia, Terapia ruchowa, Pływanie, Jazda na rowerze, Unikanie przeciążeń, Galwanizacja, Jonoforeza, Trabert, Interferencja, Diadynamiczne, Izodynamiczne, Diatermia krótkofalowa, Diatermia mikrofalowa, Terapuls, Krioterapia, Laseroterapia, Magnetoterapia, Ultradźwięki, Masaż podwodny, Aquavibron, Sauna, Parafinoterapia, Promieniowanie podczerwone i nadfioletowe, Bicze szkockie, Kąpiele, Okłady borowinowe

Zabiegi fizykalne mają na celu:

Zwalczanie bólu

Rozluźnienie napięć w obrębie torebki stawowej

Poprawę krążenia

Likwidowanie ewentualnych obrzęków

Opóźnienie postępu zmian zwyrodnieniowych

Usuwanie przykurczy

Zapobieganie i usuwanie zaników mięśniowych

Usuwanie wzmożonego napięcia mięśniowego

 

Wybrane metody terapeutyczne dla endoprotezy bezcementowej st biodrowego

- masaż

- kinesiotaping

- PIR (poizometryczna relaksacja mięśni)

- terapia mięśniowo-powięziowa

- PNF

- mobilizacja blizny

 

Leczenie chirurgiczne w obrębie stawu biodrowego:

1. Endoprotezoplastyka - Odcięcie głowy wraz z szyjką kości udowej i nawierceniu, nastęonie wpasowanie endoprotezy na długim trzpieniu. Panewka stawu również zostaje wypełniona endoprotezą panewki

2. Kapoplastyka - Przy niewielkich zmianach w obrębie szyjki kości udowej Nawiercenie głowy kości udowej i nałożenie na krótki trzpień protezy w kształcie kapturka Panewka stawu zostaje pokryta endoprotezą panewki

 

Wskazania do masażu przy endoprotezie st biodrowego:

Każdy okres choroby bez odczynów zapalnych

Przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

Usprawnianie po zabiegu chirurgicznym

 

Przeciwwskazania do masażu przy endoprotezie st biodrowego:

Okres zaostrzenia z występującymi objawami zapalenia

Inne przeciwwskazania do wykonywania masażu – (pakiet podstawowy)

 

Diagnostyka przy endoprotezie st biodrowego:

1. Ogólna sprawność

 Wywiad

 Obserwacja sposobu chodzenia, stania, schylania się, siadania, wstawania z pozycji siedzącej, zakładania nogi na nogę (przy ograniczonej rotacji zewnętrznej pacjent ma z tym trudności), przyjmowanie pozycji leżącej.

2.Bolesność

Wywiad

Badanie palpacyjne

- Ucisk jednoczesny oburącz na okolicę stawu

- Ugniatanie poprzeczne w paśmie z krętarzem większym pomiędzy kciukami a palcami pozostałymi

- JEŚLI PACJENT ZGŁASZA DUŻĄ BOLESNOŚĆ W TRAKCIE ZABIEGU REZYGNUJEMY Z OPRACOWANIA BEZPOŚREDNIEJ OKOLICY STAWU I KRĘTARZA

3. Przykurcze - Do oceny przykurczu możemy wykorzystać TEST THOMASA

4. Zaniki mięśniowe

Wynik ograniczenia.

Przeważnie zaniki dotyczą mięśni uda i mięśni pośladkowych

5. Inne zmiany

Zmiany w odcinku lędźwiowym – pogłębiona lordoza

Koślawość i rot. Zewnętrzna w obrębie kolan

Zmiany w obrębie stopy – przeciążenie wewnętrznej krawędzi

 

Masaż w przypadku bolesności pozwalającej wykonanie zabiegu w okolicy stawu:

1. Masaż st biodrowego:

a) cel: rozluźnienie i zmniejszenie bólu

b) ułożenie na boku

c) klin lub wałek pomiędzy kolanami:

- rozluźnienie okolicy lędźwiowo-krzyżowej

- zapobieganie postępowaniu przywiedzenia w st biodrowym

2. Masaż uda:

a) leżenie tyłem

b) leżenie na brzuchu – masaż uda oraz mm pośladkowych

c) można zastosować masaż punktów akupresowych – zmniejszenie bólu

 

Masaż pooperacyjny:

Uruchomienie i zmiękczanie blizny

Wzmacnianie mięśni grzbietu

Wzmacnianie mięśni drugiej kończyny dolnej oraz kończyny górne

 

Kinezyterapia przy endoprotezie st biodrowego:

Ćwiczenia oddechowe

Ćwiczenia ogólnousprawniające

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie

Ćwiczenia czynne w odciązeniu

Ćwiczenia czynne w środowisku wodnym

 

& Gonartroza - choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego charakteryzuje się bólem i dysfunkcją w stawie oraz potwierdzonymi radiologicznie zmianami w postaci osteofitów na obrzeżu powierzchni stawowej kości udowej lub/i piszczelowej.

 

Etiologia Gonartrozy:

Wadliwe zosiowanie kończyny (kolana koślawe, kolana szpotawe)

Deformacje w obrębie stopy (np.: płaskostopie)

Dysfunkcja stawu biodrowego (koślawość, szpotawość, usztywnienie

 

Czynniki sprzyjające rozwój zwyrodnieniu są:

Nadmierna masa ciała

Stojący tryb życia

Urazy (zwłaszcza łąkotek)

Zaburzenia zwartości stawu

Zaburzenia krążeniowe w obrębie kończyny dolnej

Niedopasowanie anatomiczne rzepki do powierzchni stawowej uda

 

Objawy kliniczne:

Klinicznie najczęściej spotykamy postać przyśrodkową gonartrozy, w której zwężenie szpary stawowej dotyczy strony przyśrodkowej stawu. Postać ta skojarzona jest ze szpotawością kolana. Rzadziej występuje postać boczna (kojarzona z koślawością kolana), czy postać rzepkowo-udowa.

Powolny rozwój zmian

Uczucie sztywności, szczególnie po dłuższych okresach z nieczynności

Ból zaczyna towarzyszyć

- Chodzeniu po schodach

- Wstawaniu z pozycji siedzącej

- Po dłuższym staniu

- Po dłuższym chodzeniu

 

W czasie trwania choroby obserwuje się zmiany w postaci:

Stwardnienia i pogrubienia torebki stawowej

Bolesności uciskowej w okolicy szpary stawu kolanowego i wysięku

 

Przykurcz – występuje w:

- tylnej części torebki stawowej – przykurcz zgięciowy

- grupie zginaczy

- więzdałach pobocznych i krzyżowych st kolanowego

 

Objawy Gonartrozy:

Zmniejszona amplituda ruchu

Ból podczas ruchu

Charakterystyczne trzaski

 

W obrazie radiologicznym zauważa się:

wyrośla kostne na brzegach stawu

Zwężenie szpary stawowej

Osteofity

Zmiany struktury w obrębie rzepki, rozdęcie stawu (przy wysięku)

Myszki stawowe, które mogą być przyczyną zablkowania stawu.

 

Uszkodzenie łąkotek:

Najczęściej przyśrodkowej

Ból towarzyszy staniu i chodzeniu

Podczas chodzenia może się pojawiać nagły, ostry ból

Często tworzy się wysięk

CHODZENIE PO SCHODACH NIE POWODUJE ZWIĘKSZANIA BÓLU.

 

Zabiegi profilaktyczne:

1. Terapia ruchowa – pływanie, jazda na rowerze

2.Unikanie przeciążeń

3.Konieczność regularnego pobierania zabiegów fizykalnych

 

Zabiegi mają na celu:

Zwalczanie bólu

Rozluźnienie napięć w obrębie torebki stawowej

Poprawa krążenia

Likwidowanie obrzęków

Opóźnienie postępu zmian zwyrdonieniowych

Usuwanie przykurczów

Zapobieganie i usuwanie zaników mięśniowych

Usuwanie wzmożonego napięcia mięsniowego

 

Fizykoterapia:

Galwanizacja, Jonoforeza, Trabert, Interferencja, Diadynamiczne, Izodynamiczne, Diatermia krótkofalowa, Diatermia mikrofalowa, Terapuls, Krioterapia, Laseroterapia, Magnetoterapia, Ultradźwięki, Masaż podwodny, Aquavibron, Sauna, Parafinoterapia, Promieniowanie podczerwone i nadfioletowe, Bicze szkockie, Kąpiele, Okłady borowinowe

 

Wskazania do leczenia operacyjnego:

Utrzymujący się ból

Postęppująca deformacja i niestabilność stawu kolanowgo

Zwężenie szpary stawowej w obrazie RTG

Artroskopia z czyszczeniem stawu

Osteotomia korekcyjna

Endoprotezoplastyka – w zaawansowanych zmianach

 

Leczenie zmian zwyrodnieiowych st kolanowego – okres przedoperacyjny:

Odciążenie stawu w czasie lokomocji

Zaopatrzenie ortopedyczne

Ostry – unieruchumienie

Ćw. Izometryczne

Basen z ciepłą wodą

Odciążenie stawu + opór

Fizykoterapia

Redukcja masy ciała

Unikanie długiego chodzenia i stania

Wzorce i techniki PNF

kinesiotaping

 

Leczenie zmian zwyrodnieiowych st kolanowego – okres pooperacyjny:

Odzyskanie bezbolesnego zakresu ruchu oraz powrót do aktywności dnia codziennego Przywrócenie prawidłowego stereotypu chodu

1-14 dzień: Ćw. Oddechowe i przeciwzakrzepowe, Szyna CPM , Ćw. Ogólnorozwojowe , Samowspomagane w CKC , Nauka chodu o kulach i przy balkoniku , Ćw. Poprawiające ustawienie stopy , Profilaktyka przeciwzakrzepowa , Zakres zgięcia 90 st i 0 st wyprostu

 

Leczenie zmian zwyrodnieiowych st kolanowego – okres  poszpitalny:

2-6-8 tydz: Kontynuacja ćwiczeń , Dynamiczna stabilizacja stawu kolanowego , Propriocepcja w mięśniach stawu kolanowego , CPM , Ćw. W basenie , Reedukacja chodu

 

Leczenie zmian zwyrodnieiowych st kolanowego – okres późny:

8 tydz. – do końca życia: 115 st i więcej , Elementy pracy koncentrycznej i ekscentrycznej , Porawa wzorca chodu i postawy ciała

 

Wskazania do masażu przy Gonartrozie:

Każdy okres choroby bez odczynów zapalnych

Przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

Usprawnianie po zabiegu chirurgicznym