Reh przy zerwaniu ACLa

 ACL- więzadło krzyżowe przednie

Pp- powierzchnia tylna kłykcia bocznego k udowej

Pk- powierzchnia przednia pola międzykłykciowego k piszczelowej

F- jest biernym stabilizatorem st kolanowego

Składa się z 2 pęczków i przeciętnie ma 5mm grubości orazz 3,7-4,2cm długości

Inne ważne więzadła w kolanie to:

PCL - więzadło krzyżowe tylne

MCL - więzadło poboczne piszczelowe

LCL - więzadło poboczne strzałkowe

Zerwanie ACL wiążę się z zaburzeniem stabilności st kolanowego, Pacjent może odczuwać niestabilność (uginanie) podczas chodu, prowadzi to to degeneracji chrząstki.

Peczek tylno-boczny napina sie podczas wyprostu st kolanowego, przeciwdziałajac nadmiernemu przeprostowi. Ze  zwiekszaniem kata zgiecia zaczyna sie rozluzniac peczek tylno-boczny, a napina sie przednio-przysrodkowy.

ACL jest bagato unerwione poprzez receptory, które spełniają role czujnika dostarczającego sygnały o pozycji, ruchu i sile działającej na kolano – mechanizm ten nazywamy PROPRIOCEPCJA, reguluje napięcia mięsni otaczających cały st kolanowy, zapewniając prawidłowe funkcjonowanie w czynnościach codziennych.W przypadku uszkodzenia ACLu następuje uszkodzenie tego mechanizmu.

 

Podstawowe czynniki ryzyka uszkodzenia ACL to:

- nadmierna ruchomość rotacyjna st kolanowego

- zwiększona koślawość kolan

- zwiększony przeprost w stawie

- zaburzenie czucia i koordynacji nerwowo-mięśniowej

- dysbalans siły na poziomie mięśni posturalnych zginających st kolanowy

- błędy treningowe

- rodzaj uprawiannej dyscypliny sportowej

 

Objawy zerwania ACL:

• ból w momencie urazu, który ustepuje i powraca podczas próby obciazenia konczyny czy wykonania ruchu,
• czasami słyszalny „trzask” w momencie urazu,
• poczucie niestabilnosci stawu wystepujace bezposrednio po urazie podczas obciazania konczyny,
• rozległy obrzek i krwiak.

 

Testy diagnostyczne, które pozwalają ocenić uszkodzenie ACLa:

- test szuflady przedniej

- povot-shift dla oceny niestabilności rotacyjnej [Test pivot shift wykonywany jest w leżeniu tyłem. Jedna ręka koślawi staw kolanowy i wywiera nacisk osiowy na kończynę, druga zaś rotuje wewnętrznie goleń. Czynności te wykonywane są podczas naprzemiennych ruchów zgięcia i wyprostu. Rezultat testu jest pozytywny kolanowym pod kątem 30 stopni wystepuje nastawienie podwichnięcia stawu]

- test Lachmana (dodatni objaw występuje, kiedy dochodzi do nadmiernego ruchu k piszczelowej w przód wzgledem k udowej) [Test wykonywany jest w leżeniu tyłem przy zgiętym stawie kolanowym pod kątem około 30 stopni. Jedna ręka stabilizuje kość udową, druga zaś stara się przemieścić kość piszczelową w kierunku przednim. Wynik badania porównuje się z czym ustalany jest stopień niestabilności]

 

Leczenie ACLa:

- w wieku podeszłym – l zachowawcze – wzmacnianie stabilizatorów czynnych

- w przypadku osób młodszych/aktywnych sportowo – zaleca się rekonstrukcje więzadła

 

Korzyście płynące z wcześniejszego obciążania to:

• lepsze odzywianie chrzastki stawowej,
• zmniejszenie utraty masy kostnej,
• zmniejszenie ryzyka artrofibrozy („zrosty”),
• szybszy powrót funkcji miesnia czworogłowego.

 

Powrót do pracy uzależniony jest od rodzaju pracy:

- pozycja siedząca – powrót już ok 7-10dni

- pozycja stojąca i inne – do momentu pełnej kontroli st kolanowego

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 0 – reh przedoperacyjna (przed rekonstrukcją)

1. Cel:Przygotowanie pacjenta do rekonstrukcji ACL poprzez:

• zmniejszenie bólu, wysieku oraz stanu zapalnego,
• odtworzenie pełnej ruchomosci wstawie kolanowym (FROM),
• przywrócenie prawidłowej ruchomosci rzepki,
• zwiekszenie masy i siły miesni,
• odtworzenie prawidłowego wzorca chodu (cwiczenia wykonywac w3– 5 seriach po8–12 powtórzen),
• poprawienie stabilizacji tułowia,
• poinformowanie pacjenta o celach, czasie trwania i mozliwosciach usprawniania po rekonstrukcji.

 

Zasada PRICEMM

P-  (protrction) - ochrona poprzez chodzenie

R- ( rest) - pacjent powinien odpoczywać 72h

I – (ice) - chłodzenie lodem

C – (compression) - można zastosować ucisk, kompresje

E-  (elevation) - chora kończyna powina leżej trochę wyżej 10-20cm

M- (medication) - farmakoterapia: leki przeciwzapalne

M- (mobilisation) - częsty ruch

 

2. Onciążanie kończyny:

rozpoczecie obciazania mozliwie jak najwczesniej, w granicy tolerancji bólowej,

3. Ruchomość w st kolanowym:

jak najszybsze uzyskanie pełnej ruchomosci ze szczególnym zwróceniem uwagi na pełen wyprost (przeprost)

4. Inne:

• mobilizacja rzepki we wszystkich kierunkach,
• stosowanie mobilizacji miesniowo-powieziowych przykurczonych miesni w celu poprawy zakresu ruchu,
• zastosowanie drenazu limfatycznego w celu szybszego udroznienia obrzeku

 

Trening:

• Trening propriocepcji (na niestabilnym/ miekkim podłozu)
• Trening stabilizatorów stawu skokowego (miesien piszczelowy tylny, strzałkowy długi).
• Trening stabilizacyjny kompleksu ledzwiowo-miedniczobiodrowego (m.in. miesnie: wielodzielny, poprzeczny brzucha, skosny wewnetrzny, a takze nauka własciwej aktywacji miesnia posladkowego sredniego i wielkiego).
• Trening siły miesniowej (w szczególnosci miesni grupy tylnej uda odpowiedzialnej za stabilizacje i ochrone ACL!).
• Trening utrwalajacy prawidłowe wzorce ruchowe – przy wykonywania czynnosci dnia codziennego (np. wchodzenia po schodach) czy cwiczeniach (np. przysiadu, wypadu, biegu itp.).

 

Kryteria kwalifikacji do zabiegu rekonstrukcji ACLa:

• zakres ruchomosci wstawie kolanowym (ROM) 0°– 120° (pełen wyprost),
• deficyt siły miesniowej konczyny kontuzjowanej wstosunku do zdrowej <20%,
• brak stanu zapalnego,
• gotowosc psychiczna.

 

Propriocepcja

W naszym organizmie – wmiesniach, sciegnach, wiezadłach i torebkach stawowych – rozsiane sa czujniki zwane proprioreceptorami. Informuja nas opołozeniu ciała oraz o jego czesci wzgledem siebie. To dzieki tym czujnikom wiemy, jak wysoko podnosimy rece czy nogi, wjakiej aktualnie pozycji znajduja sie nasze konczyny. Uraz wiezadła krzyzowego powoduje zniszczenie czesci proprioreceptorów, zmniejszenie czucia stawu. Dlatego tez czesto zdarza sie, zepacjent zaraz pourazie ma wrazenie braku kontroli iczuje obawe przed obciazaniem konczyny.

Poprzez cwiczenia naniestabilnym/miekkim podłozu jestesmy w stanie pomóc organizmowi w wytworzeniu nowych, dróg proprioceptywnych, acozatym idzie – poprawic czucie kolana wprzestrzeni.

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 1 – reh wczesna faza pooperacyjna (po rekonstrukcji)

tydz 1-2:

cel: - pełny bierny wyprost i redukcja obrzęku, 

• poprawa zakresu ruchu, szczególnie wyprostu w kolanie
• Pacjent przebywa w szpitalu przez 1–3 dni.
• Po wyjściu ze szpitala aż do rozpoczęcia rehabilitacji pacjent powinien wykonywać program w domu.
• Kul należy używać do poprawy wzorca chodu i zmniejszenia obrzęku.
• Odrzucenie kul jest możliwe w 4–10 dniu po zabiegu, jeżeli pacjent nie czuje bólu, nie utyka oraz ma zadowalającą kontrole nerwowo-mięśniową
• W złych warunkach atmosferycznych należy stosować kule w celu poprawy bezpieczeństwa. 
• W czasie snu stosuje się ortezę zgodnie z zaleceniami lekarza (winnym wypadku w razie potrzeby mozna zastosowac orteze zamknieta w kacie 0°–90° przez okres 1–2 tygodni).
• U osób z duzym przeprostem w stawie kolanowym konieczne jest zastosowanie ortezy ograniczajacej nadmierny przeprost.
• Aby zmniejszyć obrzęk, pacjent powinien trzymać kończynę wyżej, wykonując zgięcia grzbietowe i podeszwowe stopy oraz stosować terapie zimnem (worek z lodem) przez ok.10 minut co 3–4 godziny.

 

Ćwiczenia w 1 etapie wykonuje się w3–4 seriach po 12–15 powtórzeń.

• Mobilizacja rzepki we wszystkich kierunkach.
• Zaleca się masaż miejsca, z którego został pobrany przeszczep.
• Priopriocepcja, czyli czucie głębokie (w tym etapie w pozycjach leżących i siedzących)
• Pełen wyprost jest najważniejszym celem w pierwszym tygodniu (unieś nogę i podłóż cos twardego pod pietę, kiedy siedzisz albo leżysz).
• Ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego tylnej grupy mięśni uda (docisk piłki pod udem bez odrywania piety)
• Zgięcie w pierwszym tygodniu 0°–90° (ROM) uzyskujemy poprzez ślizganie pieta po podłożu lub opuszczanie podudzia poza stół z pomocą nogi zdrowej.
• Ćwiczenia mięśni pośladkowych poprzez prostowanie i odwodzenie wstawie biodrowym kończyny operowanej.
• Poprawa czucia kończyny operowanej poprzez ćwiczenia balansu, polegające na przenoszeniu masy ciała z jednej konczyny na druga.
• Wprowadzenie stania jednonóz z asekuracja (kolano operowane w wyproscie).
• Docisk piłki stopa do sciany przy wyprostowanym i zgietym stawie kolanowym.

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 2 – faza chodu (po rekonstrukcji)

tydz 2-4

cel: 

• prawidłowy wzorzec chodu,
• kontrola równowagi na dwóch kończynach,
• osiągniecie balansu jedno nóź,
• kontrola dynamicznej stabilizacji na kończynie zdrowej,
• osiągniecie prawidłowej ruchomości blizn pooperacyjnych.

 Terapie zimnem (worki z lodem) stosować ok.10 minut po każdym treningu i jeżeli obrzęk nie ustąpił, co 4–5 godzin. W tej fazie utrzymujemy pełen wyprost i prawidłowa ruchomość rzepki.

 

Ćwiczenia w fazie 2 wykonuje sie w 3–4 seriach po 12–15 powtórzen.

• Poprawa zakresu ruchu biernego w kacie 0°–120° (toczac piłke poscianie zasekuracja zdrowa noga).
• Nauka prawidłowego wzorca chodu popłaskiej powierzchni.
• Rower stacjonarny rozpoczynamy (bez obciazenia) po osiagnieciu 120° zgiecia.
• Od 3tygodnia (pozdjeciu szwów) – basen (NIE PŁYWAC ZABKA!).
• Od 4tygodnia dołaczamy stepper, eliptyk.
• Mini przysiady obunóz w kacie 0°–60° wykonujemy z asekuracja konczyn górnych.
• Od 4 tygodnia rozpoczynamy wzmacnianie miesni grupy tylnej uda (bridge obunóz –, zginanie czynne wstawie kolanowym zguma).
• W zamknietym łancuchu kinematycznym poprzez grupe tylna miesni uda iposladek „TKE w CKC”  Nauka wchodzenia na stopien 5\10\18cm (ok.4tygodnia) (zdj. 7).
• Po opanowaniu wchodzenia rozpoczynamy nauke schodzenia ze stopnia 5/10/18cm nanoge zdrowa (ok. 5tygodnia!).
• Cwiczenia miesni łydki: wspiecia napalce, stojac lub zwykorzystaniem przyrzadu (leg press, trenerów równowaznych).
• Stopniowe zwiekszanie ciezaru w czasie cwiczen nasuwnicy typu leg press.
• Poprawa siły miesni posladkowego sredniego iwielkiego – np. maszyna multi-hip.
• Cwiczenia równowazne zwykorzystaniem niestabilnego podłoza i ograniczeniem kontroli wzrokowej nadesce jednopłaszczyznowej (rocking board) oraz trenerach równowaznych
• Cwiczenia w otwartym łancuchu kinematycznym (OKC), zestopniowym zwiekszaniem zakresu ruchu bez dodatkowego obciazenia
• Automasaz za pomoca foam roll, rumble roller
• Poprawa zakresu ruchu czynnego, toczac piłke po scianie

 

Zamkniety i otwarty łancuch kinematyczny

Cwiczenia w otwartym łancuchu kinematycznym (OKC) charakteryzuja sie brakiem kontaktu piety zpodłozem. Cwiczenia te sa szczególnie przydatne wcelu wzmocnienia konkretnego miesnia, który jest osłabiony. Przy cwiczeniach w zamknietym łancuchu kinematycznym (CKC) stopa ma kontakt zpodłozem. Ruch wykonywany w CKC jest wielostawowy iangazuje wiele miesni. Tego typu cwiczenia odwzorowuja wzorce ruchowe wykorzystywane czesto wzyciu codziennym.

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 3 – równowaga dynamiczna i stabilizacja stawów (po rekonstrukcji)

tydz 5-8

cel:

• poprawa kontroli dynamicznej na dwóch konczynach, a nastepnie na konczynie operowanej, z wykorzystaniem niestabilnego podłoza,
• przysiad jednonóz.

Tydz 5-6

• Stanie na jednej nodze z zamknietymi oczami.
• Stanie jednonóz na podkładach równowaznych obunóz.
• Wchodzenie konczyna operowana i schodzenie zdrowa wróznych kierunkach.
• Cwiczenia równowagi w połaczeniu z ruchami konczyn górnych i dolnych
• Deska rocking board, obunóz/jednonóz z ciezarem, rzutem piłka, ruchem konczyn górnych.
• Kontynuacja poprawy wzorca schodzenia ze schodów (asekuracja z pomoca poreczy).
• Przysiad jednonóz (0°–60°) –
• Bridge bez podwyzszenia i na podwyzszeniu obunóz/z opuszczaniem miednicy jednonóz

tydz 7-8

• Stanie jednonóz na trampolinie, rzucajac piłka.
• Przysiad jednonóz 0°–60° na miekkim podłozu
• Bridge jednonóz na piłce
• Stanie jednonóz na trampolinie, rzucajac piłka w róznych kierunkach.
• Kontynuacja cwiczen równowaznych (stanie jednonóz, rzucajac piłka

 

Prawidłowy przysiad wymaga:

• rozpoczecia ruchu od stawów biodrowych,

• nieprzekraczania kolanami linii palców stopy,

• utrzymania nogi w jednej osi (srodek rzepki rzutuje nadrugi palec u stopy),

• lekko wciagnietego i napietego brzucha W celu ochrony kregosłupa, rozłozenia ciezaru ciała równomiernie na stope,

•wzroku skierowanego przed siebie

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 3 – faza wzmacniania mięśni (po rekonstrukcji)

tydz 9-12

cel:

• uzyskanie i utrzymanie pełnego zakresu ruchu,
• uzyskanie optymalnej wytrzymałosci (15–20 powtórzen w3–4 seriach) i siły miesniowej (3–5 powtórzen w 3–4 seriach),
• stopniowe zwiekszanie ciezaru w OKC.
• stopniowe zwiekszanie czasu trwania i szybkosci wykonywania cwiczen stabilizacji dynamicznej.
• Przysiad na niestabilnym podłozu
• Przysiad jednonóz z hantlami/kettlebells.
• Wypady w przód z dodatkowym oporem.
• Wchodzenie z ciezarkami, zwiekszanie wysokosci schodka i obciazenia.

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 4 – faza biegu (po rekonstrukcji)

tydz 13-20

cel:

• System – aby rozpoczac program biegowy, deficyt nie moze przekraczac 25% miedzy konczyna operowana a zdrowa (jezeli deficyt jest wiekszy, to konieczne jest kontynuowanie fazy 3),
• odbudowa maksymalnej siły i wytrzymałosci miesniowej,
• rozpoczecie programu od skoków obunóz (program skocznosciowy 5–10 skoków w serii, przerwa 1– 2 minuty, max 75 skoków w jednej jednostce treningowej),
• rozpoczecie i normalizacja wzorca biegowego.
• Szybkie chodzenie na biezni rozpoczynamy od predkosci 6 km/h, stopniowo zwiekszajac predkosc o ok. 1 km/h na tydzien.
• Przysiady i wypady
• Bieg przodem, bokiem, tyłem popłaskiej nawierzchni.
• Cwiczenia zwinnosciowe z wykorzystaniem drabinki koordynacyjnej.
• Cwiczenia funkcjonalne pod dana dyscypline sportowa.
• Wypady w róznych kierunkach.
• Skok obunóz: w przód, bok, na płaskim i równym podłozu (zwrócenie uwagi na technike fazy ladowania).

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 5 – faza zwinności i treningu plimetrycznego (po rekonstrukcji)

tydz 20-24

cel:

• kontrola skoku pionowego,
• kontrola skoku jednonóz,
• kontrola w specyficznej sportowej aktywnosci.
• Skok obunóz na schodek 5/10/ /15/18cm (po opanowaniu wyskoku rozpoczynamy zeskok).
• Skok obunóz z obrotem 90°/180°.
• Wskok i zeskok z ławeczki 30cm.
• Skok jednonóz na stopien 5/10//15/18cm
• Zeskok jednonóz ze stopnia 5/10/ /15/18cm.
• Podskok obunóz , jednonóz Na trampolinie
• Skok jednonóz (wprzód, bok, z obrotem 90°/180° po płaskim i równym podłozu).
• Pliometria: 5–10 skoków dynamicznych z duza szybkoscia (wykorzystujac skrzynie, płotki skocznosciowe).
• Cwiczenia sprawnosci (zwinnosci) z wykorzystaniem niestabilnego podłoza np. bosu, trenerów równowaznych.
• Bieg po ósemce, kopercie, zezmiana kierunku biegu.
• Bieg znagłym zatrzymaniem (rozpoczynamy zpozycji stojacej, podpartej, lezacej).
• Specyczne sportowe zadania ruchowe dodawane podczas treningu wzaleznosci od tego, jaka dyscypline preferuje pacjent

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 6 – faza powrotu do sportu (po rekonstrukcji)

tydz 24-28

cel: 

• badanie siły miesniowej i innych zdolnosci motorycznych naBiodex 
• opanowanie prawidłowego wzorca biegowego, skoku jednonóz, wzorców ruchowych danej dyscypliny sportowej.

Kryteria dopuszczenia do sportu 

• brak bólu i opuchlizny; 
• pełen zakres ruchu równy konczynie zdrowej 
• ukonczony progresywny program biegowy (z nagłym zatrzymaniem, zmiana kierunku);