Anatomiczny podział złamań nasady bliższej kości udowej:
Złamania:
- Głowy
- Szyjki Podgłowowe Przezszyjkowe [wew-torebkowe]
- Międzykrętarzowe
- Przezkrętarzowe
- Podkrętarzowe (do 1/3 trzonu) [ostatnie 3 – zew-torebkowe]
Dedinicja złamań wew-torebkowych:
Złamania w obrębie szyjki kości udowej zaliczanie są do
złamań wewnątrztorebkowych stawu biodrowego. Tego typu złamania niosą za sobą
bardzo duże ryzyko powikłań, które wynikają z rozległości urazu oraz
długotrwałego unieruchomienia.
Przyczyny:
Najczęstszą przyczyną złamania jest upadek na staw. Częstość
występowania złamań wśród danej płci zmienia się wraz z wiekiem.
- Przed 60. rokiem życia złamania szyjki kości udowej
częściej występują u mężczyzn jako urazy wysokoenergetyczne.
- Wśród osób powyżej 60 lat do złamań szyjki kości udowej
dochodzi głównie u kobiet, a czynnikiem predysponującym do tego typu złamania
jest osteoporoza i osteomalacja.
- Wzrost częstotliwości występowania złamań szyjki kości
udowej z upływem lat jest wynikiem starzenia się populacji, a konkretniej
zmniejszenia się gęstości mineralnej kości, spadku aktywności fizycznej oraz
zwiększenia podatności na upadki.
Przyczyny:
osteoporozę i osteopenię,
choroby nowotworowe (nowotwory kości),
wrodzoną kruchość/łamliwość kości,
zaburzenia w obrębie gospodarki hormonalnej,
przyjmowanie leków sterydowych przeciwzapalnych,
nieprawidłowe odżywianie się,
brak aktywności fizycznej.
Klasyfikacja:
Do dodatkowych czynników ryzyka zaliczyć należy m.in.
niedołężność starczą – osłabiony wzrok, słuch, atrofię mięśni i inne choroby
współtowarzyszące (np. choroby neurologiczne), które dodatkowo zwiększają
ryzyko upadków u osób w podeszłym wieku.
Klasyfikacja złamań wg Gardena:
I - Złamanie z niecałkowitym ⁰ przerwaniem kości - bez
uszkodzenia warstwy korowej kości;
II - Złamanie całkowite bez ⁰ przemieszczenia - złamanie z
pełnym uszkodzeniem warstwy korowej kości;
III - Złamanie całkowite z ⁰ częściowym przemieszczeniem
(fragmenty kości stykają się ze sobą na pewnej powierzchni);
IV - Złamanie całkowite z ⁰ całkowitym przemieszczenie
odłamów kostnych.
Klasyfikacja złamań wg Pauwelsa:
I typ – linia przełomu tworzy z linią poziomą (poprzeczną
ciała) kąt 30 ; siły dociskowe przeważają ⁰ nad siłami ścinającymi, co daje
dobre rokowanie leczenia i niewielką możliwość wystąpienia powikłań w postaci
martwicy głowy kości udowej,
II typ – wartość kąta waha się w granicach 30-50 ; siły dociskowe
są ⁰ równe siłom ścinającym co daje gorsze warunki gojenia się kości,
III typ - wartość kąta przekracza 50-70 ; siły ścinające
przeważają ⁰ nad dociskowymi, co powoduje złe warunki do zrostu kostnego
Objawy:
bardzo silne dolegliwości bólowe w okolicy biodra,
niemożność obciążania kończyny,
silny ból przy rotacji biernej biodra,
tkliwość miejscową,
zniekształcenie obrysów stawu biodrowego,
skrócenie kończyny dolnej w przypadku złamań
przemieszczonych,
charakterystyczne ustawienie kończyny dolnej – w rotacji
zewnętrznej.
Diagnostyka:
badanie rentgenowskie (RTG), które pozwala ocenić szparę
przełomu, wielkość przemieszczenia się odłamów kostnych i umożliwia wybór
dalszego sposobu leczenia operacyjnego. Wykonuje się zdjęcie w projekcji AP
miednicy oraz w projekcji osiowej uszkodzonego stawu biodrowego;
rezonans magnetyczny biodra (MRI) w przypadku kiedy obraz
RTG jest niejasny i budzi wątpliwości lekarzy.
Złamanie szyjki k udowej – leczenie:
Cel: odtworzenie stosunków anatomicznych stawu i uzyskanie
stabilnego zespolenia, które ułatwi rewaskularyzację głowy kości udowej, a
także pozwoli na szybką pionizację pacjenta i odzyskanie funkcji stawu.
- Leczenie nieoperacyjne stosowane jest tylko w przypadku
przeciwwskazań bezwzględnych do zabiegu i opiera się na leczeniu czynnościowym.
- Zespolenie chirurgiczne jest najczęstszym i najbardziej
efektywnym postępowaniem w przypadku złamania kości udowej i jest leczeniem
stosowanym z wyboru, czyli niezależnie od wieku pacjenta, co w dużej mierze
związane jest z przebiegiem naczyń krwionośnych ale także długim okresem zrostu
kostnego.
Wybór metody leczenia operacyjnego uzależniony jest od
typu złamania, rozległości urazu, wieku oraz aktywności pacjenta. W zależności
od tych czynników wykonuje się:
zespolenie złamanych fragmentów kostnych, z wykorzystaniem
śrub lub gwoździ,
repozycję i stabilizację wewnętrzną z wykorzystaniem
dynamicznej śruby biodrowej (dynamic hip screw – DHS),
endoprotezoplastykę, czyli wymianę uszkodzonego fragmentu
kości udowej na sztuczny element. Endoproteza może być częściowa (wymiana
jednego członu stawu) lub całościowa (wymiana obu członów stawu).
W przypadku złamań szyjki kości udowej dochodzi do
upośledzenia unaczynienia odłamu bliższego.
Tylko u młodych osób oraz starszych ze złamaniem I° i
II° wg Gardena (I i II typ wg Pauwelsa) - stabilizacji wewnętrznej (śruby
kaniulowane, DHS) w celu zespolenia odłamów i uzyskania zrostu.
W złamaniach III° i IV° (III typ wg Pauwelsa),
szczególnie u osób z niską jakością leczenia kości - endoprotezoplastykę stawu
ze względu na możliwość rozwoju martwicy głowy kości udowej.
U osób w podeszłym wieku - endoprotezę połowiczą
typu Austin-Moor.
W przypadku chorych młodszych, sprawnych fizycznie i
aktywnych, - całkowitą alloplastykę stawu biodrowego.
Powikłania po złamaniu szyjki kości udowej
śmierć pacjenta (20% pacjentów umiera w konsekwencji
złamania).
50% pacjentów odzyskuje pełnię sprawności, która pozwala im
na samodzielne poruszanie się i życie bez ograniczeń.
Druga połowa narażona jest na liczne powikłania, które w
istotny sposób wpływają negatywnie na codzienne funkcjonowanie i życie
pacjenta.
brak zrostu kostnego,
niewydolność krążeniowo-oddechową,
zapalenie płuc,
zapalenie dróg moczowych,
uszkodzenie naczyń krwionośnych,
martwica głowy kości udowej,
powikłania zakrzepowo-zatorowe – zatory naczyń płucnych i
mózgowych,
powstanie stawu rzekomego szyjki,
zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego,
odleżyny,
zakrzepowe zapalenie żył,
przykurcze mięśniowe oraz duże ograniczenia ruchomości w
stawie.
Złamanie szyjki k udowej – cel:
- jak najszybsza pionizacja
1 dzień po operacji szyki k udowej:
ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda, ćwiczenia
izometryczne mięśni pośladkowych – w zależności od zastosowanego dojścia
operacyjnego, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia przeciwzakrzepowe, w przypadku
endoprotezoplastyki konieczne jest zwrócenie uwagi na prawidłowe ustawienie
kończyny - zakazane jest przywodzenie kończyny oraz ruchy rotacyjne w stawie
biodrowym, w celu zabezpieczenia pacjenta przed zwichnięciem protezy.
2-6 dzień po operacji szyki k udowej:
pionizacja pacjenta z wykorzystaniem balkonika lub kul
łokciowych i rozpoczęcie procesu reedukacji chodu. W zależności od typu
złamania (stabilne, niestabilne) oraz rodzaju wykonanej procedury operacyjnej,
zalecany jest chód markowany trójtaktowy z częściowym obciążeniem lub
całkowitym odciążeniem kończyny dolnej (w przypadku złamań niestabilnych).
ćwiczenia czynne dla stawu skokowego i kolanowego, ćwiczenia w odciążeniu
stawu biodrowego oraz ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych. CKC
2-12 tydzień po operacji szyki k udowej:
7 doba po zabiegu to czas kiedy intensywność ćwiczeń
zdecydowanie wzrasta, wzrastają także zakresy ruchomości podczas ćwiczeń.
ćwiczenia czynne stawu biodrowego. stopniowo wprowadza się do chód z większym
obciążeniem kończyny, rezygnując z pomocy ortopedycznych (chód z jedną kulą).
Pacjentom zaleca się regularne spacery na krótkich i średnich dystansach. Ten
etap trwa do około 12 tygodnia (3 miesiące) od zabiegu operacyjnego
Powyżej 12tyg po operacji szyki k udowej:
Pełne obciążenie kończyny
Ćwiczenia pełnego zakresu ruchu w
stawach kończyny dolne
* Rehabilitacja powinna trwać do momentu uzyskania przez
pacjenta w badaniach klinicznych i badaniach lokomocji wartości normatywnych.
Pełne obciążenie kończyny dolnej ma miejsce około 12 tygodnia po zabiegu. Jest
to również czas kiedy należy dążyć do wzrostu siły mięśniowej oraz odzyskiwania
pełnego zakresu ruchu w operowanym stawie biodrowym.
* Należy pamiętać, że program
usprawniania pacjenta musi być w pełni zindywidualizowany, a podane ramy
czasowe poszczególnych etapów rehabilitacji powinny wynikać z uzyskiwanych
przez pacjenta rezultatów ćwiczeń i jego ogólnego stanu zdrowia.