Jest to choroba przyczepu ścięgien prostowników nadgarstka
(najczęściej mięśnia prostownika krótkiego promieniowego nadgarstka) do
nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Jest jedną z najczęstszych nieurazowych
przyczyn dolegliwości bólowych stawu łokciowego. W populacji ogólnej może
wystąpić w każdej grupie wiekowej z częstością od 1% do 3%, chociaż najczęściej
diagnozowana jest pomiędzy 30., a 50. rokiem życia. Grupą szczególnie narażoną
na wystąpienie choroby są pracownicy fizyczni, wykonujący regularne ruchy
prostowania, zginania, pronacji i supinacji nadgarstka oraz zawodnicy tenisa
ziemnego, skąd potoczna nazwa choroby
Utrudnione czynności dnia codziennego
—
Strzepywanie mokrych rąk
—
Naciskanie klamki w drzwiach
—
Chwytanie poręczy
—
Dźwiganie przedmiotów
Ból
Większość pacjentów zgłasza dolegliwości bólowe zlokalizowane
po bocznej stronie stawu łokciowego, zwykle promieniujące wzdłuż mięśni
prostowników do nadgarstka. Formowanie dłoni w pięść również może być bolesne.
Występuje dodatkowo osłabienie siły chwytu. Ból jest zróżnicowany: od
sporadycznego, o niewielkim nasileniu do ciągłego, ostrego. W badaniu
klinicznym wywołuje go zwykle ruch oporowy prostowania palców, nadgarstka,
nawracania przedramienia. Zakres ruchu w stawie nie jest zwykle zmieniony, ale
jeżeli występuje, należy podczas badań wykluczyć inne ewentualne patologie.
Lokalne zaniki mięśniowe/skóry mogą być spowodowane długotrwałą chorobą lub
iniekcyjnym podaniem kortykosteroidow.
Epidemiologia
—
1-3% populacji
—
Śr. Wieku 30-60 lat
—
W równej proporcji kobiety i mężczyźni
—
Częściej w kończynie dominującej
Przyczyny:
—
Enetezopatia rozcięgna mięśni prostowników nadgarstka i palców
—
Zapalenie kaletki
—
Neuropatia nerwu promieniowego
—
Zespół bolesności więzadła obrączkowatego
—
Złogi wapniowe
—
Przerost zachyłka maziówkowego
—
Pourazowe zapalenie błony maziowej
+
—
W większości przypadków przyczyną tego schorzenia jest praca lub uprawiany
sport wymagający powtarzalnych ruchów zginania dłoniowego nadgarstka i pronacji
(obracania) przedramienia wbrew oporowi. Prowadzą one do mikrourazów w okolicy
przyczepów mięśni do kości.
—
Do rozwoju łokcia golfisty przyczynia się m.in.:
¡
niewłaściwa technika podnoszenia ciężarów w treningu siłowym,
¡
niewłaściwa technika rzutu,
¡
zbyt ciężka rakieta.
—
Na patologię tę narażeni są głównie sportowcy (gracze w squasha, badmintona,
tenisa, golfa), ale również pracownicy biurowi i stomatolodzy.
—
Aby doszło do zmian degeneracyjnych, niewłaściwe obciążenia muszą trwać więcej
niż jedną godzinę dziennie przez dłuższy okres.
—
Przy łokciu golfisty przeciążenia powodują, że struktura kolagenowa ścięgien
zostaje zaburzona i tworzą się nowe naczynia krwionośne oraz unerwienie
wrażliwe na bodźcowanie mechaniczne i chemiczne. Tkanka reaguje bólem na bodźce
rozciągające i obecność uwalnianych w niej mediatorów zapalnych.
—
Często przy łokciu golfisty zdarza się również, że patologią objęty jest nerw
łokciowy uciskany przez przerośnięte mięśnie np. trójgłowy ramienia.
Łokieć golfisty
—
Zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego
—
Rzadziej niż ł. Tenisisty
—
Dotyka obu płci w wieku 40-50 lat
—
75% pacjentów- zmiany dominujące
—
Golf, ciężary, baseball, prace domowe, określony rodzaj pracy np.: szlifierzy
Objawy:
—
Najczęstszym objawem łokcia golfisty jest ból zlokalizowany po przyśrodkowej
stronie łokcia, czasami promieniujący w dół po wewnętrznej stronie
przedramienia i dochodzący aż do 4. i 5. palca.
—
Ból najczęściej nasila się podczas zginania nadgarstka i pronacji
przedramienia, dlatego pacjenci opisują ból pojawiający się podczas witania się
z uciśnięciem dłoni, przekręcania klamki (gałki) w drzwiach czy dźwigania
zakupów.
—
W pierwszym stadium choroby ból może występować tylko na początku wykonywania
danego ruchu. W zaawansowanym jest już na tyle silny, że całkowicie ogranicza
wykonywanie czynności ruchowych, a nawet pojawia się w spoczynku.
Diagnostyka:
a)
Badanie podmiotowe:
Wywiad, charakter lokalizacji i
czas trwania bólu, przebyte urazy, dotychczasowe metody leczenia, zawód i
rodzaj wykonywanej pracy, wiek, rodzaj aktywności fizycznej oraz schorzenia
współistniejące
b)
Badanie przedmiotowe:
Ruchy czynne i bierne, czynne z
oporem, paplacyne, stabilność stawu, obserwację postawy, badanie tkanek
miękkich, ocena siły ścisku globalnego ręki z użyciem dynanometru,
c)
testy kliniczne:
— Test Thomsona
— Test łokcia tenisisty
— Test łokcia golfisty
— Test Milla
— Test Cozena
— Test Maudsley’a
— Test wyprostu palca
środkowego z oporem
— Test stresowej ruchomości
— badanie różnicowe w odc C
- W łokciu tenisisty różnicujemy z
radikulopatią odcinka szyjnego kręgosłupa z poziomu C7/Th1 i zespołem kanału
promieniowego, W łokciu golfisty – wykluczenie niestabilnośc stawu oraz
neuropatii nerwu łokciowego
d)
Badanie dodatkowe: RTG, USG, MRI
Leczenie:
a)
Zachowawcze:
— Ograniczenie lub też
całkowite zaprzestanie czynności ruchowych powodujących, czy nasilających ból
— Ortezy
— Czasowe unieruchomienie
— Zabiegi fizykalne
— Czynności
fizjoterapeutyczne oraz farmakoterapie
b)
Chirurgiczne:
Cel:
—
Redukcja dolegliwości bólowych
—
Przywrócenie pełnego, bezbolesnego zakresu ruchu
—
Zwiększenie siły mięśni
—
Zapobieganie nawrotom choroby poprzez poprawę techniki, sposobu wykonywania
czynności
—
Przywrócenie funkcji kończyny górnej
Faza 1 (ostra)
Działania redukujące ból, rozwój procesu zapalnego oraz wysięgu:
- unikanie ruchów prowokujących ból
- unieruchomienie nadgarstka
- ćwiczenia
- krioterapia
- kąpiele wirowe
- fonoforeza
- jonoforeza
- laser
Faza 2 (podostra)
Poprawa elastyczności tkanek miękkich, zwiększanie
wytrzymałości mięśni
- ograniczona aktywność fizyczna
- formy rozciągania
- masaż poprzeczny
- ćw izomentryczne
Faza 3 (przewlekła)
Powrót do pełnej aktywności fizycznej
- ćwiczenia izometryczne
- izokinetyczne
- ekscentryczne
- polimetryczne
- ogranicza się użycie ortezy
- edukacja pacjenta
Protokół postepowania:
a)
Faza początkowa
• Odpoczynek, unikanie aktywności
obciążającej struktury stawowe
• Działanie przeciwzapalne,
fonoforeza, jonoforeza
•Głęboki masaż
•Masaż lodem
•Rozciąganie mięśni
•ćwiczenia czynne
•Zwiększenie siły nacisku
•Orteza odciążająca
b)
Faza pośrednia leczenia
• Kontynuowanie rozciągania,
• dalsze i prawidłowe uruchomienie
•Odciążenie
•Stopniowe, progresywne oporowe
rozciąganie (bezbólowe)
•Zwiększenie siły mięśni barku
celem zapobieżenia skutkom akinezji
•Wznowienie pośrednich aktywności
c)
Faza końcowa
• Kontynuowanie rozciągania i
wzmacniania mięśni
• Trening funkcjonalny
• Stosowanie lodu po treningu
• Stopniowo powrót do aktywności
sportowej
• Systematyczny trening
rozciągania i wzmacniania
Kinezyterapia:
—
Faza ostra – bezwzględne unieruchomienie
¡
Ruchy bierne oraz czynne nie nasilające dolegliwości bólowych w stawie
łokciowym
¡
Unikac ruchów wywołujących ból
¡
Silne uszkodzenie – unieruchomienie kończyny na 2-3 tygodnie w łusce gipsowe w
ustawieniu łokcia pod kątem 90 st.
—
Po ustąpieniu dolegliwości bólowych (ok. 2-3 tyg. Od początku terapii) – faza
podostra
¡
Intensywniejsze ćwiczenia
¡
Zwiększanie siły i wytzrymałości mięśni
¡
Przywrócenie ich optymalnej długości
—
Przywrócenie zakresu ruchomości
¡
Ćw. Zwiększające zakres ruchomości z naciskiem na rozciąganie bierne i końcowe
odcinki ruchów.
¡
Zginać nadgarstek i palce z przedramieniem ustawionym w pronacji - łokieć tenisisty
¡
Nadgarstek i palce wyprostowane, przedramię ustawione w supinacji – łokieć
golfisty
¡
Poizometryczna relaksacja mięśni (PIR)
¡
Ćwiczenia wzmacniające zginacze i prostowniki nadgarstka, mięśnie dwugłowy i
trójgłowy ramienia oraz stożek rotatorów, mm. okołołopatkowe i wewnętrzne ręki
—
Faza przewlekła
¡
Ćw. Wzmacniające, kiedy chory przez przynajmniej 2 tygodnie nie odczuwa
dolegliwości bólowych podczas czynności wykonywania czynności życia codziennego
÷
Ruchy czynne
÷
Ćw. Izometryczne submaksymalne
÷
Ćw. Ekscentryczne z oporem nie przekraczającym 2,5 kg
÷
Ćw . Wzmacniające prostowniki i zginacze nadgarstka
Fizykoterapia:
—
Cel przeciwbólowy i przeciwzapalny
—
Przywrócenie prawidłowego ukrwienia okolicy przyczepu mięśni zginaczy i
prostowników nadgarstka
—
Regeneracja włókien kolagenowych
—
Ograniczenie niepożądanych skutków ubocznych, które mogą zostać wywołane przez
przyjmowanie doustnych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych
—
Najskuteczniejsza gdy stosowana równolegle z ćwiczeniami
+
- ultradźwięki (UD):
•P/B, P/Z, przyśpieszanie przepływu limfy w okresie stanu
zapalnego z wysiękami.
•Działanie mechaniczne (mikromasaż tkanek), działanie
fizykochemiczne (przyśpieszenie rozpadu białek i zwiększenie przewodnictwa
elektrycznego), działanie cieplne zmniejszenie dolegliwości bólowych i obniżenie
napiecia mięśniowego
•Fonoforeza
•Natężenie 0,8 W/cm2, f 1000kHz, czas zabiegu 8 min, liczna serii 10
- magnetoterapia
•faza ostra i przewlekła
•impulsowe p.m. niskiej częst
- jonoforeza: leki P/Z i P/B
- diadynamik: LP
- fala uderzeniowa
- laseroterapia: podostry 3-6J/cm2, przewlekły 6-12J/cm2
Terapia:
—
Techniki tkanek miękkich
¡
Masaż izometryczny
¡
Masaż klasyczny intensywny
¡
Masaż centryfuglany
¡
Masaż konsensualny
¡
Masaż poprzeczny rozcierający
¡
punkty spustowe
—
Procedury manualne
—
Metoda PRP
—
Koncepcja PNF
—
Taping medyczny
—
Leczenie operacyjne