Protokół reh - rwa kulszowa

 Rwa kulszowa - to zespół objawów związanych z uciskiem na nerwy rdzeniowe L4, L5 lub S1 tworzące nerw kulszowy (największy nerw obwodowy) lub na przebiegi samego nerwu kulszowego.

Objawy Rwy kulszowej:

• promieniowanie (ucisk nerwowy)
• ból odc L-S
• drętwienie lub mrowienie części nogi
• trudności w poruszaniu nogą i stopą
• "strzelający" ból, który utrudnia wstanie
• ból z tyłu uda i łydki, nasilający się podczas obciążenia kręgosłupa lub przyjęcia pozycji powodującej większe podrażnienie korzeni
• problem z chodem (utykanie)

Przyczyny bólu który promieniuje do nogi

• 
  dyskopatia
• stawy międzywyrostkowe
• stawy krzyżowo-biodrowe
• stawy biodrowe
• zespół m gruszkowatego
• powieź
• ZZSK
• niewydolność naczyń
• neuropatia obwodowa
• półpasiec

Diagnostyka Rwy kulszowej

• MRI
• różnicujący test Laseque'a (możliwa dyskopatia)
• test Bragarda (możliwa dyskopatia)
• objaw Bonneta (m gruszkowaty)
• test stawów międzywyrostkowych 
• test FAIR
• test Kerniga (porażenie n kulszowego)
  
• czynny test m gruszkowatego
• test Yeoman
• test kompresyjny na st biodrowy

Diagnostyka. Podstawowe testy kliniczne.

1. Test Lasequa - charakterystycznym objawem wskazującym na rwę jest ból w nodze chorej pojawiający się podczas unoszenia nogi zdrowej.

2. Objaw Hoovera - test ten wykrywa u pacjenta symulację dolegliwości bólowych w odc LS. Pacjent leżąc na plecach podnosi chorą kończynę ku górze. Terapeuta trzyma pod piętą zdrową kończynę. Gdy dochodzi do symulacji pacjent nie podbiera kończyny o podłoże. A gdy nie jest wstanie podnieść nogi pacjent nie symuluje

Rehabilitacja:

• ćwiczenia rozciągające

• prądy TENS - działanie przeciwbólowe

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i dolnej części ciała

• profilaktyka bólów kręgosłupa (poprawne schylanie, siadanie

• masaż

• ćwiczenia mm pośladkowych, kkd, brzucha i grzbietu

• ćwiczenia czynne

• ćwiczenia korekcyjne

• lampa sollux - działanie rozluźniające, nagrzewające

• prądy interferencyjne

Przyczyny występowania Rwy kulszowej

• wypuklina krążka międzykręgowego (w okolicy L4,L5, S1)

• dysfunkcja stawów kręgosłupa = zaburzenia ruchu w stawach, zesztywnienie, kręgozmyk

• stany zwyrodnieniowe kręgosłupa, zwapnienia, narośla kostne w okolicy odc LS

• stan zapalny tkanek otaczający nerw kulszowy

• siedzący tryb życia

WAŻNE → N. kulszowy w swoim przebiegu do KD przebija m gruszkowaty. Zwiększone napięcie tego mięśnia może uciskać n kulszowy, powodując objawy rwy kulszowej, w tym przypadku diagnozowany jako ZESPÓŁ M GRUSZKOWATEGO

Rodzaje rwy kulszowej:

• ostra (4-8tyg) (krótkoterminowa) - przy wczesnym rozpoznaniu objawy można szybko zahamować przy zastosowaniu odpowiedniej rehabilitacji

• przewlekła (>8tyg) (długoterminowa) - odpowiednie ćwiczenia, zabiegi rozluźniające tkanki

Protokół reh dla st łokciowego

 EndoProteza st łokciowego

Do najczęstszych przypadków w skutek których konieczna jest endoprotezoplastyka zaliczamy: 

• reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
• dysfunkcję i niestabilność stawu 
• zmiany zwyrodnieniowe stawu (pierwotne, pourazowe) 
• wieloodłamaniowe złamania niemożliwe do zespolenia 
• zwichnięcie stawu łokciowego 
• złamanie wyrostka dziobiastego typu II i III. 
• uszkodzenie przedniego pęczka więzadła pobocznego 
• uszkodzenie więzadła bocznego łokciowego 
• uszkodzenie błony międzykostnej,

Rehabilitację należy rozpocząć już po upływie 24 godzin od operacji. Wykonuje się wtedy delikatne ćwiczenia: zgięcia i wyprosty. Pronacja (przedramienia zgiętego w stawie łokciowym powoduje, że kciuk kieruje się na zewnątrz od osi ciała) i supinacja (obrót przedramienia zgiętego w stawie łokciowym powoduje, że kciuk kieruje się do wewnątrz osi ciała) powinny być wykonywane przynajmniej 2-3 razy dziennie po 15 powtórzeń. Można wykonywać różnego rodzaju ćwiczenia ruchowe pod warunkiem, że nie zwiększają one uczucia bólu

Pacjentom w początkowym okresie rehabilitacji zaleca się wykorzystywanie zoperowanego stawu łokciowego do wykonywania prostych czynności życia codziennego takich jak: ubieranie, mycie zębów, jedzenie, sprzątanie. 

Kategorycznie zabronione jest podnoszenie się z leżenia do pozycji siedzącej, przodem przez prostowanie łokci oraz wstawanie z pozycji siedzącej przy przełożeniu ciężaru ciała na operowany staw łokciowy

Przez okres 3 miesięcy po wszczepieniu endoprotezy stawu łokciowego zabrania się wykonywania czynności z podniesieniem stawu ponad wysokość głowy oraz podnoszenia ciężarów o wadze większej niż 0,5 kilograma.  Po upływie 3 miesięcy ciężar ten może być zwiększony do 5 kilogramów, jednak zabrania się wielokrotnego podnoszenia operowaną kończyną ciężarów o wadze powyżej 1 kilograma. Rehabilitacja pacjenta ma na celu poprawienie sprawności ruchowej a nie zwiększenie tkanki mięśniowej dlatego zalecane są głównie ćwiczenia rozciągające

Protokół reh Ramplisage

 Ramplisage - procedura (operacja) często wykonywana przy zwichnięciu barku sposobem Bankarta. Wskazaniem do operacji jest niestabilność stawu, czyli głowa k ramiennej wypada ze st barkowego.

Przy zwichnięciu barku odczuwalna jest niestabilność barku.

Objawy niestabilności barku (Ramlisage)

• ograniczenie ruchomości
• silny ból barkowy odczuwalny podczas ruchu
• przeskakiwanie w st ramiennym podczas wznosu rąk
• zauważalne zagłębienie pod wyrostkiem barkowym, spowodowane przemieszczaniem się głowy k ramiennej
• głowa k ramiennej jest wyczuwalna w okolicy pachy

Przyczyny niestabilności barku (Ramlisage)

• uszkodzenie torebki stawowej
• naruszenie powierzchni stawowej głowy k ramiennej
• nadmierna ruchomość w stawie
• uszkodzenie obrąbka stawowego panwki
• nieprawidłowy rozwój struktury powierzchni stawowych
• uszkodzenie m podłopatkowego

Protokół reh - Ramlisage 

Pierwszy tydzień po operacji 

Pierwsza kontrola poszpitalna, zdjęcie szwów po 7 dniach. Na wizycie pacjent dostaje skierowanie na rehabilitację. Przez pierwszy tydzień po operacji pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe. Zazwyczaj nie ma konieczności podawania leków przeciwkrzepliwych, ani antybiotyku. Operowany bark powinien być chłodzony co 2-3 h, przez 10-15 min. Chłodzenie pomoże zmniejszyć obrzęk i ból. Operowana kończyna powinna być unieruchomiona przez cały czas w ortezie ramiennej. Pierwszego dnia po operacji bark może być mocno spuchnięty. Opuchlizna zmniejsza się zazwyczaj w ciągu 48h

Drugi – szósty tydzień po operacji 

Operowana kończyna powinna być unieruchomiona w ortezie ramiennej, zdejmowanej tylko na czas rehabilitacji. 

Rehabilitacja w 2-6 tygodniu: 

• 2-3 razy w tygodniu •

 Kinezoterapia: stosuje się ćwiczenia oparte na ruchach biernych. Nie wolno wykonywać ruchów czynnych w stawie ramiennym, ani rotować kończyny na zewnątrz, gdyż może to doprowadzić do uszkodzenia miejsca szycia obrąbka. Stosuje się też ćwiczenia mobilizujące łopatkę, a także czynne ćwiczenia łokcia, nadgarstka oraz palców, aby nie doprowadzić do przykurczy, które mogą być następstwem unieruchomienia. 

• Fizykoterapia: zabiegi elektrostymulacji stożka rotatorów i mięśnia naramiennego, pole magnetyczne, krioterapia z azotem

Siódmy – dwunasty tydzień po operacji 

Kontrola lekarska w szóstym tygodniu od operacji. Lekarz ocenia stopień zaniku mięśniowego i  zakres ruchu w stawie ramiennym oraz zleca kolejną rehabilitację. Zdejmowana jest orteza. 

Rehabilitacja w 7-12 tygodniu 

Orteza jest zdjęta. Po 7-8 tygodniach większość pacjentów jest w stanie jeździć samochodem i pracować przy komputerze.  Pacjent powinien samodzielnie ćwiczyć 2-3 razy dziennie. Powinien wykonywać  ćwiczenia mobilizujące łopatkę, ćwiczenia czynne i bierne ćwiczące zakres ruchu stawu ramiennego, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów.

Rehabilitacja z fizjoterapeutą: 

• 2-3 razy w tygodniu 

• Kinezoterapia: mobilizacja stawu ramiennego, łopatki, ćwiczenia czynne i bierne zakresu ruchu, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów. 

• Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne

Trzynasty – dwudziesty tydzień po operacji 

W tym okresie większość pacjentów nie wymaga rehabilitacji z fizjoterapeutą, odzyskuje 90% zakresu ruchu w stawie ramiennym. Pełną sprawność i ruchomość barku  pacjenci ci odzyskują po kolejnych 3 miesiącach, ćwicząc samodzielnie w domu. Powrót do sportu oraz wykonywania ruchów barku, które przed operacją prowadziły do jego zwichania, jest możliwy po 6 do nawet 9 miesięcy od operacji. 

Mimo, że operacja atroskopowa jest najbardziej fizjologiczną metodą operacji, u około 5% pacjentów operowanych tą metodą nie uzyskuje się oczekiwanych rezultatów, tzn. bark dalej może się zwichać i wymagać kolejnego leczenia

Protokół reh Bankart

 Uszkodzenie Bankarta - to uraz przyczepu obrębka st barkowego w przedniej części panewki. Najczęściej dochodzi do niego na skutek przedniego zwichnięcia st barkowego lub tzw złamania Bankarta, czyli złamania przedniego brzegu panewki.

Przyczyny uszkodzenia typu Bankart:

• upadek na bark
• silne stłuczenie (np poślizgnięcie i przewrócenie na oblodzonym chodniku)
• czynności wymagające długotrwałego podnoszenia i opuszczania rąk oraz łapania ciężkich przedmiotów (budowlańcy)

Objawy uszkodzenia typu Bankart:

• ból w obrębie barku
• nasilający się ból podczas ruchów KG i tułowiem
• niestabilność w stawie
• głośne trzaśnięcia i chrupnięcia podczas ruchu
• zwiększona tkliwość w przedniej części st barkowego

Protokół Reh - Bankart

W pierwszej kolejności wykonuje się artroskopię diagnostyczną podczas której operator ocenia wszystkie uszkodzenia stawu. 

Następnie oderwany obrąbek stawowy mobilizuje się oraz ponownie przytwierdza do przedniego brzegu panewki przy pomocy specjalnych kotwic. Kotwice są wprowadzane do kości, a obrąbek jest przyszywany do brzegu kości za pomocą nici, które „wychodzą” z kotwic. 

 Operacja trwa około godziny. Po zabiegu pacjent musi stosować ortezę przez 4 do 6 tygodni. Jednak w tym czasie stopniowo wdrażana jest już rehabilitacja. 

Powrót do pracy biurowej może nastąpić po 1-2 tygodniach od zabiegu operacyjnego. Powrót do pełnej aktywności sportowej trwa zwykle około 6-7 miesięcy.

Protokół reh Laterjet

 Zabieg Laterjet polega na przeniesieniu wyrostka kruczego w miejscu ubytku przednio-dolnego kostnego brzegu panewki oraz plastyce torebki stawowej.

Procedury leczenia Niestabilności st ramiennego

Operacja Bristow-Latarjet - Najbardziej popularna i najczęściej stosowana operacja w metodzie na otwarto. 

Na panewce kości ramiennej, w miejscu, w którym zwicha się staw, chirurg wstawia  blok kostny, który, stanowiąc dodatkową podporę, blokuje głowę kości ramiennej i zapobiega jej zwichaniu do przodu. Ten blok kostny to odcięty kawałek wyrostka kruczego, który razem ze ścięgnem głowy długiej bicepsa i ścięgnem mięśnia kruczo-ramiennego przyczepiany jest do przedniego brzegu panewki. Dodatkowo, wykonuje się skrócenie torebki, czyli w to samo miejsce wszywa się torebkę stawową, rozciągniętą w wyniku zwichnięcia. 

Fragment kostny wyrostka kruczego ma specyficzny, półokrągły kształt, dzięki czemu bardzo dobrze dopasowuje się do panewki. Przyczepione  ścięgno  mięśnia bicepsa  zapobiega martwicy kości, gdyż wraz ze ścięgnem przeszczepiane są naczynia krwionośne. Dzięki temu przeszczepiony fragment kostny wyrostka kruczego jest cały czas ukrwiony. To zapobiega jego martwicy. Dodatkowo przeszczepione ścięgna są jakby „hamakiem” utrzymującym głowę kości ramiennej.

Protokół reh Laterjet

1 – 2 tyg po operacji 

Po 7 dniach pierwsza kontrola poszpitalna, zmiana opatrunku. 

Po 14 dniach druga kontrola, zdjęcie szwów, pacjent dostaje skierowanie na rehabilitację. 

Pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe do momentu ustąpienia bólu, zazwyczaj około 1-2 tygodnie. W większości przypadków nie ma konieczności podawania leków przeciwkrzepliwych, ani antybiotyku. Operowany bark powinien być chłodzony co 2-3 h, przez 10-15 min. Chłodzenie pomoże zmniejszyć obrzęk i ból.  Operowana kończyna powinna być unieruchomiona przez cały czas w ortezie ramiennej.

3 – 6 tyg po operacji 

Operowana kończyna powinna być unieruchomiona w ortezie ramiennej, zdejmowanej tylko na czas rehabilitacji. 

Rehabilitacja z fizjoterapeutą: (3-6tyg po operacji)

• 2-3 razy w tygodniu 

• Kinezoterapia: Stosuje się ćw oparte na ruchach biernych. Nie wolno wykonywać ruchów czynnych w stawie ramiennym, ani rotować kończyny na zewnątrz, gdyż może to doprowadzić do uszkodzenia bloku kostnego. Stosuje się też ćwiczenia mobilizujące łopatkę, a także czynne ćwiczenia łokcia, nadgarstka oraz palców, aby nie doprowadzić do przykurczy, które mogą być następstwem unieruchomienia. 

• Fizykoterapia: zabiegi elektrostymulacji stożka rotatorów i mięśnia naramiennego, pole magnetyczne, krioterapia z azotem

7 – 12 tyg po operacji 

Kontrola lekarska w siódmym tygodniu od operacji. Lekarz ocenia stopień zaniku mięśniowego i  zakres ruchu w stawie ramiennym oraz zleca kolejną rehabilitację. Zdejmowana jest orteza. 

Orteza jest zdjęta po 6 tygodniu od operacji . Po 7-8 tygodniach większość pacjentów jest w stanie jeździć samochodem i pracować przy komputerze. 

Ćwiczenia wykonywane samodzielnie przez pacjenta 2-3 razy dziennie. Powinien wykonywać  ćwiczenia mobilizujące łopatkę, ćwiczenia czynne i bierne ćwiczące zakres ruchu stawu ramiennego, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów. 

Rehabilitacja z fizjoterapeutą: (7-12tyg po operacji)

• 2-3 razy w tygodniu 

• Kinezoterapia: mobilizacja stawu ramiennego, łopatki, ćwiczenia czynne i bierne zakresu ruchu, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów. 

• Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne

13 – 20 tyg po operacji 

W tym okresie większość pacjentów nie wymaga rehabilitacji z fizjoterapeutą, odzyskuje 90% zakresu ruchu w stawie ramiennym. Pełną sprawność i ruchomość barku pacjenci ci odzyskują po kolejnych 3 miesiącach, ćwicząc samodzielnie w domu. Powrót do sportu oraz wykonywania ruchów barku, które przed operacją prowadziły do jego zwichania, jest możliwy po 6 do nawet 9 miesięcy od operacji. 

Operacja Bristow-Latarjet, jeśli jest prawidłowo wykonana, jest zabiegiem dającym pełne wyleczenie, tzn. ponowne zwichnięcia  barku nie powinny się zdarzać. 

Mimo lepszych rezultatów niż w metodzie artroskopowej, zabieg Bristow-Latarjet jest znacznie mniej anatomiczny niż zabieg artroskopowy i znacznie częściej  może dochodzić  do artrozy stawu  ramiennego (czyli zmian zwyrodnieniowych).

Protokół reh SLAPu

 SLAP - (Superior Labrum Anterior Posterior) jest to uszkodzenie przyczepu ścięgna głowy długiej m dwugłowego ramienia oraz górnej części obrębka stawowego.

Podział uszkodzeń typu SLAP:

• I – (21 % przypadków) charakteryzuje się degeneracją i uszkodzeniem (strzępieniem) brzegu górnego obrąbka z zachowanym stabilnym połączeniem między mięśniem dwugłowym, obrąbkiem i panewką. 
• 
  II – (55% przypadków) charakteryzuje się degeneracją i uszkodzeniem (strzępieniem) brzegu górnego obrąbka. Górna część obrąbka wraz z przyczepem m. dwugłowego są odłączone od panewki. I
• II – (9% przypadków) uszkodzenie typu „rączki od wiadra” z pozostawieniem części mięśnia i obrąbka przyłączoną do panewki. 
• IV – (10% przypadków) uszkodzenie typu „rączki od wiadra”, dotyczy także rozerwana mięśnia dwugłowego, który razem z obrąbkiem ulega oderwaniu i może przedostać się do stawu

Objawy uszkodzenia typu SLAP:

• zmniejszony zakres ruchu
• zmniejszona siła barku
• ból podczas leżenia na chorym barku
• odczucie blokowania lub trzeszczenia 
• ból przy ruchy lub przy utrzymaniu określonej pozycji
• ból podczas podnoszenia przedmiotów, szczególnie nad głową
• przeszywający ból połączony z utratą kontroli kończyny podczas max rotacji zew połączonej z odwiedzeniem
• większość uszkodzeń typu SLAP towarzyszą również rozerwanie pierścień rotatorów czy niestabilności stawów

Przyczyny uszkodzenia typu SLAP:

etiologia nie jest do końca znana , ale z pewnością przyczyną uszkodzenia mogą być:

• urazy st ramiennego
• mikrouszkodzenia

Postępowanie rehabilitacyjne różni się w zależności od rodzaju zabiegu. W przypadku czyszczenia wykonywanego w I i III stopniu SLAP działania są bardziej dynamiczne. Poszczególne fazy programu zalezą w głównej mierze od współuszkodzeń. W przypadku dodatkowych urazów stożka rotatorów lub niestabilności stawu ramiennego dokonuje się ich modyfikacji.

Protokół reh jest podzielony na 4 etapy: 

(związane z procesem gojenia tkanek i powrotem funkcji kończyny)

1. faza ruchu (1-10dzień)
2. faza zaawansowana (2-4tyg))
3. faza dynamicznego wzmacniania (4-6tyg)
4. powrót do pełnej aktywności (powyżej 7tyg)

FAZA RUCHU Początkowo 3-4 dni od urazu ręka umieszczona jest w specjalnej łusce. Bierne i wspomagane ćwiczenia zakresu ruchu wprowadzane są bezpośrednio po operacji. Pełen bierny zakres ruchu należy uzyskać w 10-14 dni po zabiegu. Ruchy czynnego zgięcia można wykonywać do granicy bólu. Do 4-5 dnia należy unikać ruchów rotacyjnych, podczas gdy kończyna jest odwiedzona.Bezpośrednio po zabiegu wprowadzamy także ćwiczenia izometryczne. Ruchy czynne możliwe są dopiero po 8 dniu od zabiegu. Największe ograniczenie stanowią tu ćwiczenia mięśnia dwugłowego ramienia, których powinniśmy unikać do 2 tygodni po zabiegu. 

FAZA DYNAMICZNEGO WZMACNIANIA Między 4 a 6 tygodniem możemy znacznie zwiększyć obciążenie kończyny wprowadzając np. trening na siłowni. Ruchy najbardziej niebezpieczne, czyli rzuty w pozycji odwiedzenia do 90 stopni i max. rotacji zewnętrznej wprowadzane są najpóźniej. 

FAZA POWROTU DO PEŁNEJ AKTYWNOŚCI Pomiędzy 7 a 10 tygodniem po zabiegu operacyjnym pacjent może powracać do aktywności sportowej.

Reh - Operacja z zamontowanymi śrubami

Rehabilitacja po zabiegu operacyjnym uszkodzenia SLAP typu II wymaga więcej uwagi i ostrożności. Postępowanie uzależnione jest od dokładnego miejsca uszkodzenia, jego rozległości oraz ilości kotwic (specjalny typ śrub) zastosowanych podczas operacji. Dla przykładu w przypadku zastosowania 3 kotwic program jest wolniejszy niż w przypadku jednej kotwicy.

FAZA ZAAWANSOWANA W czasie pierwszych 4 tygodni kończynę umieszczamy w specjalnej łusce oraz na noc w ortezie stawu ramiennego. W czasie rehabilitacji należy zachować progresywność zakresu ruchu. 

FAZA DYNAMICZNEGO WZMACNIANIA W czasie 1 miesiąca nie należy przekraczać 90 stopni uniesienia kończyny, oraz ograniczyć maksymalne zakresy rotacji. Pełny zakres ruchu odzyskuje się zazwyczaj w przeciągu 8-12 tygodni.

FAZA POWROTU DO PEŁNEJ AKTYWNOŚCI Do 8 tygodnia należy chronić przed obciążeniami przyczep mięśnia dwugłowego, dlatego nie zaleca się stosowania żadnych ćwiczeń oporowych. Bardziej zaawansowane ćwiczenia mięśni barku możliwe są dopiero po 12 tygodniu. Powrót do treningów lub aktywności, w których bark narażony jest na urazy, jest możliwy po 6 miesiącach, a start w zawodach lub meczach po 9-12 miesiącach.

W przypadku zabiegów operacyjnych uszkodzenia SLAP typu IV program rehabilitacyjny jest zbliżony do poprzedniego. Pewne różnice w programie związane są z rodzajem i stopniem ingerencji w mięsień dwugłowy. Dla przykładu w przypadku tenodezy mięśnia dwugłowego nie należy wykonywać oporowanych ćwiczeń m. dwugłowego do 3 miesięcy po operacji. Pełna aktywność tego mięśnia jest dozwolona dopiero po 16-20 tygodniach po zabiegu.

Protokół reh - ścięgno Achillesa

 Ścięgno Achillesa to największe, najsilniejsze i najczęściej uszkadzane ścięgno u człowieka. U sportowców zazwyczaj operowane.

Ścięgno Achillesa ma około 15cm długości, skręcone włókna (najbardziej 6cm od guza piętowego), obecne również jest ościęgno i kaletka piętowa

Objawy zerwania ścięgna Achillesa:

• nagły ból w okolicy ścięgna po urazie, któremu często towarzyszy trzask
• narastający obrzęk z krwawymi wylewami podskórnymi
• palpacyjnie wyczuwalna przerwa w przebiegu ścięgna
• osłabienie siły zgięcia podeszwowego stopu, czasami całkowite zniesienie tego ruchu
• niemożność stania na palcach
• objaw Thomsona - dodatni

Przyczyny urazu:

• wiek (rozmiar włókien), płeć (mężczyźni)
• przewlekłe przeciążenia
• mikrourazy
• leczenie farmakologiczne - "blokady"
• martwice cieplne - "przegrzanie"
• wcześniejsze urazy
• biomechanika stopy i st skokowego
• czynniki genetyczne

Mechanizm urazu (zerwanie ścięgna Achillesa):

• nagły wyprost w st kolanowym przy pełnym obciążeniu przodostopia
• nieoczekiwane, nagłe, niekontrolowane zgięcie grzbietowe w st skokowym
• gwałtowny impuls zgięcia grzbietowego przyłożony do zgiętej podeszwowo stopy

_________________________________________________________________________________

Rehabilitacja zerwania ścięgna Achillesa zależy czy zdecydujemy się na operację. Jeśli decyzja będzie że tak, chcemy na operację bo szybciej to będzie to około 6 miesięcy. A jeśli nie chcemy operacji, trzeba będzie więcej czasu poświęcić na leczenie nieoperacyjne czyli 12 miesięcy. 

Czyli: leczenie operacyjne - 6msc, leczenie nieoperacyjne - 12msc

Leczenie NIEoperacyjne (12msc)

Leczenie NIEoperacyjne - zasady reh

• gips w max zgięciu podeszwowym na okres 2tyg
• but ustawiony w max zgięciu podeszwowym (2-4tyg)
• obciążenie: 25% 2-4tyg / 50% 3-4tyg / 75% 4-5tyg / 100% 5-6tyg

2 – 8 tydzień 

• Zakres aktywnego ruchu bez przekraczania pozycji neutralnej 
• Ćwiczenia stawów kolanowych i biodrowych bez udziału stawów skokowych 
• Ćwiczenia bez obciążenia kończyny urażonej 
• Elektrostymulacja mięśni łydki przy uniesionej pięcie 
• Stopniowe obciążanie kończyny w specjalnym bucie 
• Ok. 8 tygodnia stopniowe zmniejszanie uniesienia pięty

8 – 16 tydzień –

•  Zdjęcie buta ale ćwiczenia w miękkim stabilizatorze 
• Zalecane jest ograniczenie chodzenia bez butów 
• Stopniowe wprowadzanie ćwiczeń siłowych i kontroli motorycznej 
• Stopniowe wchodzenie w FROM (granice tolerancji) 
• Delikatne rozciąganie mięśni łydki

__________________________________________________________________________________

Leczenie operacyjne (6msc)

Leczenie operacyjne - zasady reh:

• mobilizacja blizny i tkanek w pobliżu rany pooperacyjnej (cel: zabieganie zrostom, poprawa trofiki gojących się tkanek)
• ustawienie i stabilizacja stopy (cel: lepsza mechanika Achillesa, stabilna podpora, szybsza i łatwiejsza reh)
• wczesne i pełne obciążanie jest zalecane! do granicy bólu, z utrzymaniem elewacji/ochrony kończyny przez 2tyg,, zwiększenie obciążania w miarę tolerancji (cel: krótszy okres używania kul, krótszy czas rehabilitacji, szybszy powrót do sportu)
• wczesna mobilizacja st skokowego (od 2tyg), czyli delikatne mobilizacje st skokowego, zgięcie podeszwowe bierne w pełnym zakresie, zgięcie grzbietowe czynne i bierne z pozycji neutralnej (cel: krótsza reh, szybszy powrót funkcji)
• wczesna funkcjonalna reh jest zalecana! delikatny trening izometryczny mm łydki, delikatne ćw koncentryczne mm łydki (cel: zapobieganie zanikom mięśniowym, zapobieganie zrostom)

Po 6tyg zaleca się kontrolne USG w celu określenia dojrzałości i pełności zrostu. Po tym okresie wprowadza sie pełen wachlarz ćwiczeń funkcjonalnych, wzmacniających w pełnych zakresach ruchu (w granicach tolerancji)

Protokół reh - EndoProtezoPlastyka

 Endoprotezoplastyka jest operacyjnym zabiegiem mającym na celu zastąpienie naturalnego stawu Pacjenta zmienionego chorobowo elementem sztucznym – endoprotezą – przejmującym funkcję uszkodzonej struktury.

źródło: 

https://www.galen.pl/chirurgia-ortopedyczna/endoprotezoplastyka/

Reh po endoprotezoplastyce (wymiana stawu)

Przygotowanie przedoperacyjne: 

•  utrzymanie maksymalnego, bezbolesnego zakresu ruchów w stawie kolanowym 
• rozluźnienie tkanek miękkich otaczających staw 
• wzmocnienie mięśni okolicy stawu 
• wyjaśnienie przebiegu operacji, procedury wymiany stawu oraz omówienie planu rehabilitacji pooperacyjnej 
• nauka ćwiczeń z zestawu ćwiczeń pooperacyjnych

0 – 1 tydzień: 

•  po około 3 – 4 dniowym pobycie w szpitalu, postępowanie wg zasady PRICE MM 
•  uzyskanie pełnego wyprostu 
•  uzyskanie biernego zgięcia (do 90°) za pomocą szyny CPM lub pracując z fizjoterapeutą 
• nauka chodu o kulach po płaskim podłożu 
•  transfer z pozycji leżącej do siadu/ do pozycji stojącej/ na toaletę 
• instruktaż dotyczący zaopatrzenia miejsca zamieszkania w niezbędne pomoce: uchwyty, maty antypoślizgowe w łazience itp. (w zależności od stanu funkcjonalnego i możliwości pacjenta)

2 – 6 tydzień: 

•  nauka ćwiczeń wzmacniających siłę mięśniową 
• zwiększanie bezbolesnego zakresu ruchu 
• nauka chodzenia z kulami po schodach i nierównym podłożu 

6 – 12 tydzień: 

•  kontynuowanie ćwiczeń wzmacniających siłę mięśniową 
• jazda na rowerze stacjonarnym- czynne zginanie i prostowanie KD w stawie kolanowym w pozycji stojącej 
•  nauka chodu bez kul po płaskim podłożu 
•  przenoszenie ciężaru ciała na nogę operowaną: stanie obunóż/jednonóż/ wchodzenie na stopień z wyprostem kolana 
•  stretching mięśni KD 
• powrót do codziennych czynności: prace domowe, jazda samochodem, powrót do pracy 

>12 tygodnia: 

•  uzyskanie pełnej kontroli mięśniowej stawu 
• przeprowadzenie funkcjonalnych testów siły mięśniowej 
• możliwość powrotu do uprawiania sportów o „niskim ryzyku” m.in.: pływania, jazdy na rowerze, nordic walkingu - unikanie sportów z grupy „wysokiego ryzyka”: biegania, aerobiku, piłki nożnej, sportów walki

Protokół reh - chrząstka stawowa

 Chrząstka w st kolanowym - jest twardą, nie elastyczną tkanką, ok 60-80% chrząstki stanowi woda jak również substancja zwaną macierzą, która nadaję kształt i umożliwia funkcję. Macierz jest ściśle uporządkowana i zbudowana z kilku rodzajów białek (kolagen + proteoglikany + białka niekolagenowe)

Przyczyny uszkodzenia chrząstki stawowej

• uraz
• niestabilność stawu
• uszkodzenie łąkotki
• nieprawidłowa oś stawu
  
• przeciążenie 
• długie unieruchomienie stawu
• mała aktywność ruchowa
• iniekcje dostawowe sterydów (tzw "blokady")
• schorzenia ogólnoustrojowe (RZS, dna moczanowa)

Reh po zabiegu na chrząstce st kolanowego

CHRZĄSTKA

I etap – odciążenie kończyny operowanej 

 Czas trwania zależnie od techniki operacyjnej w tygodniach: 

•  Wygładzanie: 4-5 
• Mikrozłamania: 6-8 
• Przeszczepy chrzęstno-kostne (plastyka mozaikowa): 3-5 
•  Przeszczepy płatów chrzęstno-kostnych: 6-8

CHRZĄSTKA - etap I

1. Krioterapia: okłady z lodu lub Cryo Caft 10-15 minut, od 6 dnia oparami azotu: 3-4 minuty. 

 2. Ćwiczenia bierne na szynach CPM – 30-40 minut. Po operacji metodą przeszczepów płatów chrzęstnokostnych przez pierwsze 3 tygodnie należy stosować następujący zakres ruchów: 

- dla chrząstki stawu rzepkowo-udowego: 0-25 stopni 

- dla chrząstki powierzchni nośnej kłykci: 30-60 stopni. 

3. Ćwiczenia izometryczne wszystkich grup mięśniowych kończyn dolnych: 2 serie po 8 powtórzeń, 2-3 minuty przerwy między seriami. 

 4. Po każdym z w/w punktów mobilizacja stawu rzepkowo-udowego. 

 5. Od 6 dnia – elektrostymulacja mięśni przednich i tylnych uda. 

6. Nauka chodu o kulach z odciążeniem kończyny operowanej. 

CHRZĄSTKA

II etap – stopniowe obciążanie kończyny operowanej 

 Czas trwania zależnie od techniki operacyjnej w tygodniach: 

 ➢ Wygładzanie: 4 

➢ Mikrozłamania: 4-5 

➢ Przeszczepy chrzęstno-kostne: 4-5 

➢ Przeszczepy płatów chrzęstno-kostnych: 5

CHRZĄSTKA - etap II

1. Ćwiczenia izometryczne mięśni kończyn dolnych: 2 serie po 8-10 powtórzeń dla każdej grupy mięśniowej. 

 2. Mobilizacja stawu rzepkowo-udowego: 6-8 powtórzeń. Druga seria po punkcie 5, trzecia po punkcie 6. 

 3. Ćwiczenia na szynie CPM: 30 minut, pełny zakres ruchu.

4. Elektrostymulacja mięśni przednich i tylnych uda. 

 5. Ćwiczenia izometryczne ze stopniowym oporem (30%, następnie co tydzień + 5-10%) mięśni kończyn dolnych przy wyproście w stawie kolanowym. 

 6. Ćwiczenia propriocepcji w zamkniętych łańcuchach kinematycznych – od obciążeń wg pomiarów kontrolnych na platformie tensometrycznej, w kolejnych 4-5 tygodniach stopniowo do pełnego obciążenia. Kąt zgięcia w stawie kolanowym wynosi: 

- po operacji chrząstki kłykci: 30-40 stopni 

 - po operacji chrząstki stawów rzepkowo-udowych: 15-20 stopni.

7. Ćwiczenia propriocepcji na niestabilnym podłożu. 

8. Ćwiczenia nacisku kończyny operowanej o sile większej od masy ciała o 15-30%. 

 9. Nauka chodu bez kul. 

CHRZĄSTKA

III etap – pełne obciążenie kończyny operowanej, przywracanie funkcji 

1.  Doskonalenie chodu. 
2. Ćwiczenia na ergometrach rowerowych. 
3. Ćwiczenia izometrczne z oporem. 
4. Marsz na bieżni ruchomej (propriocepcja dynamiczna). 
5. Ćwiczenia zwiększające obciążenie osiowe kończyny na platformie. 
6. Ćwiczenia propriocepcji na miękkim podłożu.
7. Marsz przy zmiennym kącie nachylenia. 
8. Ćwiczenia na stepie. 
9. Nauka prawidłowego, samodzielnego chodzenia po schodach – gdy pacjent jest w stanie obciążyć w składowej pionowej 1,7 – 2,0 masy ciała. 
10. Ćwiczenia czynne z oporem grup mięśniowych poza okolicą operowaną. 
11. Ćwiczenia specyficzne dla trybu życia, pracy zawodowej lub sportu.

CHRZĄSTKA

IV etap – fizjoterapia sportowa – od 5 miesiąca po operacji, 3 razy w tygodniu. 

 1. Kontynuacja elementów z III etapu.

 2. Trening siły w warunkach statycznych – od 35% obciążenia wartości maksymalnej uzyskanej w pomiarach. Po 3-4 tygodniach 50%, następnie 60% aktualnej maksymalnej wartości.

3. Bieg na bieżni ruchomej, następnie na twardym podłożu gdy spełnione są następujące warunki:

- wartości momentów sił kończyny operowanej wynoszą 65% tych wartości kończyny zdrowej 

 - siła nacisku w składowej pionowej wynosi minimum 2 razy wartość nacisku masy ciała. 

 4. Pod koniec 6 miesiąca po operacji: ćwiczenia szybkościowe, skoczne, zwinnościowe. Bieg o zmiennym kierunku ruchu. 

 5. Ćwiczenia propriocepcji o wysokiej trudności. 

6. Ćwiczenia siłowe, wytrzymałościowe, równoważne. 

7. Zalecany basen 1-2 razy w tygodniu lub masaż podwodny. 

Protokół reh - szycie łąkotek

 Łakotki - są składową stawu kolanowego i pogłębiają powierzchnię stawową k piszczelowej. Znajdują się o obrębie torebki stawowej między k udową a k piszczelową. Łąkotki w przekroju poprzecznym mają kształt klinowaty, przy czym podstawa klina zwrócona na zew zrasta się z torebką stawową. Powierzchnia dolna jest równa, ale powierzchnia górna jest wklęsła i przylega do kłykci k udowej. Wyróżniamy łąkotkę boczną i przyśrodkową. 

Łąkotka boczna - krótsza, silniej zakrzywiona i bardziej pierścieniowata. Rozpoczyna się od guzka międzykłykciowego bocznego, zaś koniec tylny przyczepia się od tyłu do guzka międzykłykciowego bocznego i częściowo do guzka międzykłykciowego przyśrodkowego. 

Łąkotka przyśrodkowa - dłuższa, szersza i słabiej zakrzywiona i bardziej sierpowara. Rozpoczyna się z przodu przed polem miedzykłykciowym przednim i kończy się z tyłu w polu międzykłykciowym tylnym. 

Funkcje łąkotek:

• górne - położone między łąkotkami a k udową (ruchy: zgięcia i wyprostu)
• dolne - między łąkotkami a k piszczelową (ruchy: obrotowe)

Funkcje łąkotek:

• dopasowanie d siebie powierzchni stawowych
• bezpośredni udział w przenoszeniu obciążeń z powierzchni stawowych na nadkłykcie k udowej na powierzchnie stawowe zlokalizowane na kłykciach k piszczelowej
• zabezpieczenie torebek stawowych i błony maziowej przed zakleszczeniem
• amortyzacja (przed wstrząsami, drganiami_
• rozprowadzanie płynu maziowego
• stabilizatory kolana (głównie w odniesieniu do rotacji)
• odgrywają istotną rolę podczas czucia głębokiego

Łąkotki - urazy:

Najczęściej dochodzi do urazu łąkotki przyśrodkowej, ponieważ jest mniej ruchoma i mocnej przytwierdzona. Urazy zdarzają się wskutek gwałtownego obrotu k piszczelowej przy zgiętym kolanie. Najczęściej zdarza się to podczas dyscyplin sportowych które wymagają bezpośredniego kontaktu.

Objawy uszkodzenia łąkotki:

• ból kolana
• opuchlizna
• zablokowanie stawu
• utrudnione schodzenie po schodach (prostowanie kolana)

Reh po zabiegu (szycia łąkotek)

1- 7 DNI PO ZABIEGU 

 We wczesnym okresie pooperacyjnym należy: 

 1. kontrolować obrzęk i dolegliwości bólowe: 

 • w tym celu stosuje się okłady z lodu lub kompresów żelowych 3 do 4 razy dziennie przez 15 minut 

 • i zawsze po ćwiczeniach rehabilitacyjnych 

 2. zabezpieczać operowaną nogę ortezę zablokowaną w wyproście (zgodnie z zaleceniem lekarza). 

 3. poruszać się z asekuracją dwóch kul łokciowych z częściowym odciążeniem operowanej kończyny. 

2- 6 TYDZIEŃ PO ZABIEGU 

1.  Jest to okres kiedy wprowadza się początkowe ćwiczenia z zakresu ruchu w stawie. 
2.  Kontynuuje się ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy (ćw. 2 i 3 ) oraz przygotowuje się staw do pełnego obciążenia. 
3.  Do końca 2. tygodnia po zabiegu obciążenie stawu nie może wynosić więcej niż 25% masy ciała. 
4.  W 3. tygodniu zwiększa się obciążenie do 50% masy ciała. 
5.  Do końca 6. tygodnia należy poruszać się z asekuracją kul łokciowych. 
6.  Po 2. tygodniu można już ćwiczyć bez ortezy

7- 12 TYDZIEŃ PO ZABIEGU 

 W tym okresie, jeśli lekarz nie zaleci inaczej, nie ma konieczności stosowania ortezy ani kul łokciowych. Należy wykonywać ćwiczenia mające na celu przywrócenie pełnego zakresu ruchu oraz wprowadzać ćwiczenia propriocepcji, czyli czucia głębokiego stawu.

4- 6 MIESIĘCY PO ZABIEGU 

1. W tym okresie można wykonywać ćwiczenia zgięcia i wyprostu stawu kolanowego z zastosowaniem oporu. 
2.  Zaleca się pływanie stylem grzbietowym lub kraulem - nigdy stylem klasycznym “żabką”! 
3.  W 4 miesiącu (po konsultacji z lekarzem) można rozpocząć trening biegowy, trucht, jogging, bieg po ósemce. 
4.  Powrót do pełnej sprawności trwa od 6 do 9 miesięcy.

Protokół reh PCL

 PCL - więzadło krzyżowe tylne w stawie kolanowym

Przyczepy PCL:

Więzadło przyczepia się do wewnętrznej powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości udowej (przy jego brzegu przednim). Biegnie skośnie w dół i bocznie. Końcowy przyczep znajduje się w polu międzykłykciowym tylnym kości piszczelowej. Na swoim przebiegu krzyżuje od tyłu więzadło krzyżowe przednie.

Funkcje PCLa:

połączenie kości udowej i piszczelowej

stabilizacja stawu, szczególnie w położeniach zgięciowych

źródło:  https://pl.wikipedia.org/wiki/Wi%C4%99zad%C5%82o_krzy%C5%BCowe_tylne

Przyczyny urazu PCLa:

duża siła zew na k piszczelową od przodu, poniżej kolana

Objawy uszkodzenia PCLa:

• ból
• obrzęk
• sztywność stawu
• brak stabilności w stawie

Diagnostyka PCLa:

• badanie RTG
• badanie USG
• badanie MRI
• testy czynnościowe

Przygotowanie pacjenta przed rekonstrukcją więzadła PCL:

• uzyskanie pełnego i symetrycznego zakresu ruchu - w szczególności przeprostu
• uzyskanie max możliwej siły mięśniowej
• nauka prawidłowego chodu oraz koordynacji ruchowej
• ćwiczenia czucia głębokiego
• po świeżym urazie skrętnym 4 tyg chodzenie o kulach - jeżeli jest pełen wyprost od 2giego tyg można rozpocząć częściowe obciążanie PCLa, często towarzyszy uszkodzenie kompleksu tylno-bocznego

Przygotowanie pacjenta po rekonstrukcji więzadła PCL:

• 0-2 tyg - orteza 0 stopni
• 2-4 tyg - orteza 0-45 stopni
• 4-6 tyg - orteza 0-60 stopni

Reh PCLa:

zgięcie w kolanie do granicy bólu

wyprost 0 stopni

ze względu na umiejscowienie przyczepu bardzo istotne jest osiągnięcie wyprostu:

• obciążanie do granicy bólu i kule w zależności od kontroli w wyproście i postępów nauki chodu 
• orteza zablokowana w wyproście (też w nocy) zdejmowana na czas ćwiczeń 
• masaż rozluźniający przedniej i tylnej grupy mięśni uda oraz łydki! 
• rozluźnianie dołu podkolanowego 
• profilaktyka konfliktu w stawie rzepkowo – udowym 
• ruchy bierne i samowspomagane zgięcia w leżeniu na brzuchu bez aktywacji mięśni zginaczy - dążymy do jak największego zakresu do granicy bólu, bez forsowania i wyprostu (bez przeprostu do 4 tyg. od operacji) 
• rozciąganie łydki z paskiem z wałkiem pod udem – w lekkim zgięciu kolana (aby oszczędzać miejsce pobrania przeszczepu) 
• ze względu na miejsce przyczepu przeszczepu oraz biomechanikę więzadła krzyżowego tylnego wszystkie ćwiczenia powinno się wykonywać w podparciu podudzia (zabezpieczenie przed tylną szufladą) 
• otwarty łańcuch kinematyczny (OKC) – izometryczne utrzymanie w wyproście i ćwiczenia mięśni przywodzicieli 
• zamknięty łańcuch kinematyczny (CKC) – wciskanie piłki w ścianę w różnych kątach zgięcia z podparciem podudzia
• nauka chodu o kulach

4 - 6 tygodni 

• jeśli lekarz nie zaleci inaczej i jeśli pacjent ma dobrą kontrolę mięśniową chodzenie bez kul i bez ortezy, orteza do 6 tygodnia na noc 
• zwiększenie zakresu zgięcia (do granicy bólu) 
• intensyfikacja ćwiczeń kokontrakcją 
• od 4 tygodnia dążymy do biernego przeprostu 
• kontynuacja ćwiczeń z poprzedniego okresu ze stopniowo zwiększanym obciążeniem 
• przysiady z kokontrakcją na twardym i miękkim podłożu 
• ćwiczenia czucia głębokiego w staniu 
• stanie na jednej nodze w wyproście stawu kolanowego 
• rower stacjonarny z większym obciążeniem

6 - 16 tygodni 

• modyfikacja ćwiczeń z poprzedniego okresu (zwiększamy intensywność i obciążenie) 
• od 6 - go tygodnia dążymy do czynnego przeprostu 
• ćwiczenia hamowania na deskorolce 
• wypady na wprost z kontrolą osi kończyny 
• miniprzysiady jednonóż

powyżej 16 tygodnia 

• kontynuacja ćwiczeń z poprzedniego okresu 
• podskoki na trampolinie 
• skakanka na miękkim podłożu 
• lekki trucht po twardym i miękkim podłożu 
• nauka hamowania 
• trening na siłowni 
• rower w terenie 
• kontynuacja ćwiczeń z poprzedniego okresu 
• stopniowo zaawansowane elementy propriocepcji 

Zalecenia domowe dla pacjenta:

• utrzymywanie kończyny wyprostowanej i uniesionej powyżej poziomu biodra z podparciem podudzia 
• chłodzenie co dwie godziny 10 minut 
• napięcia izometryczne mięśnia czworogłowego 
• ćwiczenia zakresu ruchomości 
• do 4 tygodnia bez samochodu 
• do 4 tygodnia chodzenie z obciążeniem do granicy bólu do 2 godzin dziennie 
• do 8 tygodnia wchodzenie po schodach krokiem dostawnym
• ćwiczenia prostowników stawu kolanowego w OKC (koncentrycznie i ekscentrycznie) bez obciążenia, do pełnego wyprostu 
• ćwiczenia zginaczy w OKC (koncentrycznie i ekscentrycznie) bez obciążenia, do pełnego wyprostu (bez przeprostu), też z nogami poza leżanką 
• ćwiczenia unoszenia wyprostowanej kończyny 
• ćwiczenia mięśni przywodzicieli 
• ćwiczenia mięśni odwodzicieli 
• profilaktyka dolegliwości SRU (mobilizacja rzepki, ćw. przywodzicieli, stymulacja VMO, stretching, w tym rozciąganie przywodzicieli od 4 tygodnia) 
• masaż tylnej grupy mięśni uda i podudzia 
• stretching mięśni kończyny dolnej (zginacze bez wałka) 
• ćwiczenia w wodzie 
• nauka stania na jednej nodze w wyproście kolana na niestabilnym podłożu ze stopniowaniem trudności ćwiczenia 
• ćwiczenia pośladków na prostych i ugiętych nogach (na piętach) na piłce 
• ćwiczenia propriocepcji w siadzie i leżeniu 
• rower, kiedy zgięcie ≥110° (i bez szwów!!!) 
• nauka chodu po miękkim, niestabilnym podłożu