Reh PO ZŁAMANIACH PLATEAU KOŚCI PISZCZELOWEJ

 Elementy pionizacji można wprowadzać w pierwszej dobie po zabiegu – uzależnione od stanu pacjenta i ogranicza się do ćwiczeń w łóżku

Pełne obciążenie, wzmacnianie siły mięśniowej – po upływie 3 miesięcy

 

Przerwanie ciągłości kości pociąga za sobą znaczne zmiany w układzie ruchu:

Uszkodzenie tkanek miękkich

Uszkodzenie proprioreceptorów

Zaburzenia siły i współpracy mięśniowej

Powstanie przykurczy i niefizjologicznego ustawienia

Zaburzenia równowagi statycznej i dynamicznej układu ruchu

 

Złamania plateau kości piszczelowej – mechanizm złamania

a) pośrednie - następstwo upadków z wysokości lub gwałtownego przywiedzenia lub odwiedzenia goleni przy ustalonej na podłożu stopie

b) bezpośrednie - Wypadki samochodowe, Uderzenie w nasadę goleni

 

Mechanizm złamania:

a) mocny twardy kłykieć boczny k udowej, gdy siła urazu działa na boczą powierzchnię kolana miażdźy słabszy kłykieć boczny k piszczelowej

b) mocny twardy kłykieć przyśrodkowy k udowej miażdży słabszy kłykieć przyśrodkowy piszczeli

c) dodatkowemu uszkodzeniu mogą ulec wówczas boczne struktury więzadłowe

 

Złamanie dwukłykciowe: nerw strzałkowy, naczynia krwionośne, łąkotki, więzadła krzyżowe, oderwanie ścięgna rzepkowego, złamania szyjki lub główki kości strzałkowe

a) Plateau boczne:

Łąkotki boczne

ACL

Więzadło poboczne piszczelowe

b) Plateau przyśrodkowe:

Więzadło poboczne strzałkowe

Łąkotki przyśrodkowe

Więzadła krzyżowe

Nerw strzałkowy

Naczynia podkolanowe

 

Podziały kliniczne złamań – podział wg AO ASIF

Złamania częściowo obejmujące powierzchnię stawową

B1 – złamania rozszczepienne

B2 – złamania zgnieceniowe

B3 – złamania rozszczepiennozgnieceniowe.

 

 Złamania całkowicie obejmujące powierzchnię stawową.

C1 – złamania proste w obrębie nasady i przynasady

C2 – złamania proste w obrębie nasady, wieloodłamowe w obrębie przynasady

C3 – złamania wieloodłamowe w obrębie nasady i przynasady.

 Złamania z uszkodzeniem powierzchni stawowej znajdują się w typach B i C.

 B – złamania częściowo obejmujące powierzchnię stawową

 C – złamania całkowicie obejmujące powierzchnię stawową

 

Podziały kliniczne złamań – Podział Schatzkera

I. Złamanie rozszczepienne.

II. Złamanie kłykcia bocznego z wgnieceniem powierzchni stawowej i klinowym pionowym złamaniem.

III. Złamanie z wgnieceniem w części centralnej bez rozszczepienia.

IV. Złamanie kłykcia przyśrodkowego.

V. Złamanie klinowe obu kłykci.

VI. Złamanie obu kłykci ze złamaniem przynasady, ew. trzonu piszczeli.

 

Rozpoznanie:

a) badanie fizykalne:

- wysięg w stawie

- ograniczenie zakresu ruchu

- ból w trakcie chodzenia

- możliwa niestabilność stawu

- obrzęk i wybroczyny pojawiające się po kilku godzinach od urazu

- niewydolność aparatu wyprostnego

- konieczna jest ocena funkcji naczyń i nerwów

b) badanie obrazowe: RTG, TK, MRI

 

Cel w leczeniu złamań:

odzyskanie podstawowej funkcji stawu – ruchu, stąd leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne

 

Leczenie złamań:

Anatomiczne nastawienie powierzchni stawowych

Stabilne zespolenie

Wprowadzenie wczesnego ruchu

Ćwiczenia czynne i bierne ( szyna CPM) – od 2 doby po zabiegu

- Cel: odżywienie chrząstki stawowej – szybsza regeneracja stawu

Odciążenie stawu – co najmniej 3 miesiące

Leczenie opatrunkiem gipsowym - tylko wtedy jeżeli są przeciwwskazania do zabiegu

 

Niepowodzenia w leczeniu:

Brak anatomicznego odtworzenia powierzchni piszczelowej

Niepodjęcie wczesnej funkcji stawu

Zbyt wczesne obciążenie kończyny

Późna niestabilność kolana w następstwie wadliwego wygojenia uszkodzeń łąkotkowo-więzadłowych

 

Rehabilitacja:

Odżywienie chrząstki stawowej

Usunięcie wysięku stawowego

Uzyskanie stabilności stawu

Odbudowa propriocepcji

Warunek: odpowiedni okres odciążenia kończyny dolnej !!!

 

Rehabilitacja - reedukacja chodu

Asymetria długości kroku

Skrócona faza podparcia

Chód w rotacji zewnętrznej

Brak propulsji

Nieprawidłowe obciążenie stopy

Przyczyny: Zaburzenia działania mięśni, Utrata pamięci ruchowej, Zaburzenia obrazu ruchu, Nieprawidłowe nawyki ruchowe

 

Rehabilitacja - reedukacja chodu

A) okres odciążania kończyny za pomocą dwóch kul – zaburza stereotyp ruchów miednicy

B) mniejsze zgięcie biodro/kolano – zwiększenie skrętu miednicy po stronie chorej – wydłużenie kroku

C) zmniejszenie pochylenia miednicy w pł czołowej (po stronie urazu) – krok w mniejszym zakresie zgięcia w kolanie

D) chód w rotacji zew daje mozliwosć przeniesienia kończyny w przód, bez wykonania zgięcia grzbietowego stopy

 

Mechanizmy kompensacyjne, wynikające z przedłużonego dociążenia kończyny – ograniczenie ruchu i osłabienie poszczególnych grup mięśniowych – zmiany obciążeniowe w całym narządzie ruchu

A) okres odciążenia częściowego – jedna kula – wykształcenie nawyku chodzenia z kończyną zdrową w przywiedzeniu, a chorą w odwiedzeniu

B) przenoszenie kończyny ruchem obwodzenia – ruch w mniejszym zakresie zgięcia w biodro/kolano

 

Negatywne skutki chodu z kulami

Osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych

Osłabienie hamowania ekscentrycznego

Zabyrzenie współpracy mięśniowej

Zaburzenia koordynacji

Nierównomierne obciążenie

 

Rehabilitacja – okres szpitalny 0-2tyg:

Terapia CPM – niewielki, bezbólowy zakres

 Odżywienie stawu,

 zmniejszenie ograniczeń zakresu ruchu

 Dopasowywanie się powierzchni stawowych

Pionizacja ok. 2-3 doba po zabiegu

Ćw. wspomagane w CKC

Ćw. Oddechowe

Izometryczne mm. Czworogłowego uda

Czynne stawu skokowego we wszystkich płaszczyznach

Ćw. Czucia głębokiego

Stabilizator z ograniczonym wyprostem

 

Rehabilitacja – okres poszpitalny 2-3tyg do 3msc:

Zwiększenie ruchu i wzmocnienie siły mięśniowej kończyny operowanej

Lokomocja w odciążeni – zwrócić uwagę na poprawę wzorca lokomocji

Ćw. Propriocepcji

Od ok. 2 miesiąca – ćwiczenia w OKC i częściowe obciążanie

Pełny (110) zakres ruchu przed rozpoczęciem pełnego obciążenia, w celu uniknięcia sztywności stawu

 

Rehabilitacja – okres późny do 3msc:

Możliwe obciążanie kończyny

Poprawa wzorca lokomocji z uwzględnieniem ustawienia miednicy

Rower stacjonarny

Koordynacja nerwowo-mięśniowa

 

Schemat postępowania:

Postępowanie rehabilitacyjne w I dobie po zabiegu

Stabilizator z regulacją kąta zgięcia (ograniczyć wyprost)

Pielęgnacja układu oddechowego

Postępowanie p/obrzękowe (kompresja, schłodzenie, elewacja)

pionizacja

Postępowanie rehabilitacyjne w II dobie po zabiegu

Zginanie bierne/czynne kolana

Chód z odciążeniem

Praca w pełnym zakresie m. trójgłowego łydki

Uruchomienie mięśni kończyny dolnej

Praca nad czuciem głębokim

Postępowanie rehabilitacyjne ok. 7 doby po operacji

Samodzielny

Zna przeciwwskazania ruchowe

Umie sobie radzić z obrzękiem

Chodzi prawidłowo po schodach

Zna zestaw ćwiczeń do wykonywania w domu

Od ok. 14 doby rehabilitacja ambulatoryjna

Odblokować wyprost stabilizatora

Terapia manualna tkanek miękkich, redukcja zrostów

Mobilizacja kaletki nadrzepkowej

Mobilizacja rzepki

Ćwiczenia ruchowe

 

Zalecenia do ćwiczeń ruchowych:

Odciążenie Łańcuchy zamknięte Propriocepcja Równowaga koordynacja

+

Odbudowanie zakresu ruchów stawów

Uzyskanie równowagi mięśniowej : agoniści – antagoniści

Propriocepcja kończyny dolnej

Odbudowanie siły mięśniowe

 

Rehabilitacja po złamaniach – reh funkcjonalna obajmuje:

 ćw Czynne

 ćw Bierne właściwe, gdy są wymagane („błędne koło”)

 ćw Bierne redresyjne, w sytuacji konieczności zastosowanie (błędne koło)

 ćw Oparte na zasadzie krótkiej dźwigni

 W CKC

 ćw Koordynacji i równowagi

 ćw Propriocepcji

 Terapia manualna

 PIR

WSKAZANIA REHABILITACYJNE DLA PACJENTÓW PRZY LECZENIU ZŁAMAŃ KKGG I KKDD

 Złamanie to częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości kości. Możemy wyróżnić złamania urazowe, wskutek bezpośredniego lub pośredniego urazu i złamania samoistne, które są zawsze pochodzenia patologicznego (choroby miejscowe lun ogólne prowadzą czasami do łamliwości kości).

 

Złamania częściowe (niezupełne) dzielimy na:

1) złamanie podokostnowe - nadłamanie (tzw. Złamanie typu „zielonej gałązki”) spotykane jedynie u dzieci – w złamaniu tym kość jest zgięta jak „gałązka” i złamana jest jedynie część trzonu.

2) złamanie szczelinowe - pęknięcie, w którym kość ulega zwykłemu pęknięciu bez przemieszczenia fragmentów

3) złamanie ze strzeskaniem - w którym kość jest rozkawałkowana (spowodowane przez pocisk).

4) złamanie z wygęciem kości do wewnątrz -  Spotyka się je przeważnie w złamaniach kości czaszki.

5) złamania całkowite dzielimy na:

a) złamania proste – nazywane złamaniem zamknętym, w którym skóra nie jest uszkodzona

b) złamanie wklinowane – w którym oba końce złamanej kości wbijają się w siebie

c) złamanie ze strzaskaniem – drobne odłamki

d) złamanie złożone – tzw złamanie otwarte, w którym odłamek złamanej kości przebija się przez skórę

e) złamanie powikłane – w którym następuje uszkodzenie narządów lub ważnych astuktur tkankowych w otoczeniu złamania

 

Objawy kliniczne złamania kości:

 zniekształcenie kończyny,

 ograniczenie ruchów kończyny,

 obrzęk w miejscu złamania,

 ból i bolesność dotykowa w miejscu złamania,

 ruchomość w miejscu złamania,

 trzeszczenie odłamków kości podczas ruchów.

Badanie radiologiczne pozwala na potwierdzenie diagnozy oraz dokładne określenie rozległości uszkodzenia, przemieszczenia odłamków i przebiegu szczeliny.

 

Diagnostyka: RTG, TK, MR

Pomiędzy złamanymi końcami kości tworzy się krwiak. Krwiak ulega organizacji, a w tej miękkiej masie powstają nowe naczynia krwionośne. Nowa tkanka rozwija się nie tylko pomiędzy odłamkami kości, ale również z boku, pod ich okostną a przestrzeń, gdzie powinna znajdować się jama szpikowa jest również wypełniona ziarniną. Końcowe odcinki kości w miejscu złamania ulegają rozrzedzeniu, a wapń osadza się w tkance ziarninowej. Nowopowstałą tkankę nazywamy kostniną. Pod koniec tego okresu miejsce złamania jest zrośnięte. Oba odłamy złamanej kości tworzą teraz całość, ale nie są one jeszcze dostatecznie silne, aby wytrzymać uraz. Po uzyskaniu zrostu za pomocą kostniny, osteoplasty doprowadzają do zdeponowania soli wapnia w miękkiej tkance, stopniowo wywołując jej stwardnienie. W następnym etapie osteoklasty przechodzą do nowej tkanki kostnej i drążą w niej jamy, co sprawia że kej konsystencja staje się mniej zwarta. Proces ten jest podobny do procesu kostnienia w prawidłowej kości. Ponownie wytwarza się kanał szpiku i pojawiają się komórki szpiku. Po zakończeniu tego procesu mówimy o konsolidacji lub pełnym zroście.

 

Czas do zrostu lub konsolidacji:

 

 staw rzekomy – powyżej 36 tygodni

 

Cel - Zabigi fyzykalne przy złamaniach

W okresie unieruchomienia celem stosowanych zabiegów jest:

skrócenie czasu leczenia,

zapobieganie wystąpieniu powikłań,

poprawa uwapnienia tkanki kostnej,

zwiększenie obniżonej liczby krwinek czerwonych i hemoglobiny,

zapobieganie powstawaniu zaburzeń ogólnoustrojowych,

utrzymanie sprawności mięśni i stawów nie objętych unieruchomieniem,

zapobieganie zanikom mięśniowym,

w przypadku kończyn dolnych – pionizacja i nauka chodzenia o kulach.

Rehabilitacja po urazach kończyn + Rehabilitacja po strąceniu stawu skokowego

 Uraz - oddziaływanie na organizm szkodliwego bodźca zewnętrznego doprowadzającego do jego uszkodzenia – miejscowego lub ogólnego.

Charakter:  Mechaniczny  Termiczny  Chemiczny

Zakres uszkodzeń  Umiejscowienie  Odporność poszczególnych struktur  Siła i charakter działającego bodźca zewnętrznego

 

Uraz – stłuczenia

Uszkodzenia skóry i mięśni

Bolesność uciskowa, obrzęk, zasinienie, bolesność i/lub ograniczenie w czasie ruchu danego mięśnia bądź całego odcinka.

Proces gojenia – na ogół szybko, bez skutków ubocznych

Terapia: zimne okłady, leki PB/PZ, ćw. Synergistyczne, izometryczne, i czynne wolne

 Aktywizacja pompy mięśniowej poprawiającej krążenie w miejscu stłuczenia i szybsza resorpcja krwiaka

 

Anatomia tkanek miękkich: (więzadła, torebka stawowa, mięśnie,ścięgna)

Destrukcyjny wpływ na:

a)  Staw  Elementy stałe (powierzchnie stawowe, torebka stawowa)  Elementy dodatkowe (więzadła, obrąbki, krążki, łąkotki stawowe)

b)  Mięśnie i ich ścięgna

c)  Narządy pomocnicze mięśni (powięzie, pochewki, kaletki, trzeszczki, bloczki)

 

Uszkodzenie tkanek miękkich:

1) skręcenia (distorsio)

Przekroczenie fizjologicznego zakresu ruchu, co wywołuje chwilowe przemieszczenie się powierzchni stawowych względem siebie oraz ich następcze samoistne nastawienie.

W różnym stopniu torebka stawowa i więzadła

Rozmiar uszkodzeń = siła + kierunek oddziaływania czynnika zewnętrznego wywołującego uraz.

 

1 stopień – naciągnięcie więzadeł i torebki stawowej

2 stopień – naderwanie więzadeł i torebki stawowej

3 stopień – rozerwanie więzadeł i torebki stawowej

4 stopień – rozerwanie połączone z oderwaniem kawałka kostnego (złamanie awulsyjne – więzadła odrywają się w miejscu przyczepu)

 

Objawy - skręcenia (distorsio)

Przymusowe ustawienie stawu

Ból

Obrzęk, krwiak

Wysięk śródstawowy

Bolesność przy ruchach czynnych

Patologiczne zwiększenie zakresu ruchów (hipermobilność z bólem)

 

Powikłania - skręcenia (distorsio)

- niewydolność lub niestabilność więzadła

- finalnie

- kolejne uszkodzenia

- skręcenia nawykowe

- przewlekle odczuwane dolegliwości bólowe

 

Uszkodzenie tkanek miękkich:

2) zwichnięcie (luxatio)

Silniejsze bodźce

Uszkodzenie – chwilowa bądź trwała utrata kontaktu powierzchni stawowych w wyniku:

-  Częściowego (podwichnięcia) 

-  Całkowitego przemieszczenia kości w torebce stawowej

W niektórych przypadkach: wyciągnięcie z niej kości

Uszkodzenie miękkich składowych stawu oraz tkanek okołostawowych

Torebka stawowa: naciągnięcie lub rozerwanie – niestabilność stawowa

Ucisk struktur nerwowych lub naczyniowych

Dysplazja stawu biodrowego - wrodzone

 

Przyczyny - zwichnięcie (luxatio)

a) urazy – nagłe zadziałanie siły powodującej przesunięcie powierzchni stawowych

b) porażenie – zwiotczenie mm stabilizujących staw

c) wrodzone – tzw wrodzona dysplazja stawu powstała wskutek zaburzeń rozwojowych

d) patologiczne – wskutek uszkodzenia powierzchni stawowych przez proces zapalny lub nowotworowy

 

Objawy - zwichnięcie (luxatio)

Podobne do skręceń

Bardziej bolesne

Wymaga „nastawienia”, okresowego unieruchomienia i dłuższego leczenia

Miejsce urazu:  „spuchnięte”  Wrażliwe na dotyk  Bolesny przy każdym ruchu  „siniak”

 

Najczęściej spotykane rozpoznania kliniczne uszkodzeń w zależności od typu i struktury – podział uszkodzeń:

a) mięśnie – opóźniony ból mięśnia, stłuczenie, naciągnięcie, naderwanie

b) ścięgno – lokalny obrzęk ścięgna, naderwanie

c) więzadło – trzy stopnie uszkodzenia (ostra, podostra, przewlekła), zapalenie, naciągnięcie, naderwanie, pęknięcie

 

Przebieg procesu gojenia się (regeneracji) tkanek miękkich:

 cel: przywrócenie właściwości biomechanicznych tkanek, a następujące leczenie powinno uwzględniać bieżące stadium procesu gojenia

 proces naprawy:

a) faza wyjściowa:

- Zapalna, ostra

- Pierwsza reakcja organizmu, faza zapalenia

- Objawy: ból, obrzęk, zaczerwienienie, ocieplenie, utrata funkcji

- 3-7 dni od uszkodzenia

- Po urazie (5-10 min) – zwężenie i następcze rozszerzenie naczyń)

- Wysięk

- Aktywacja mediatorów zapalnych wywołuje odczyn zapalny – usunięcie martwiczych tkanek i bakterii – fiboblasty w obrębie tkanki – rozchylone brzegiem rany wypełniają się włóknikiem (wysoka łamliwość)

b) faza fibroblastyczna:

-Proliferacji, regeneracji

-4-7 dzień od urazu

-Trwa do 4-6 tyg

-Okres przejściowy

-Fibroblasty zaczynają produkować kolagen, mukopolisacharydy i glikoproteiny – zastępowanie zniszczonej struktury tkanką włóknistą - blizna

c) faza przebudowy

-3-4 tydz po urazie

-Zredukowanie masy tkanki włóknistej

-Uporządkowanie kolagenu

-Zwiększenie liczby poprzecznych wiązań

-Podniesienie wytrzymałości więzadeł/ścięgien na siły rozciągające

-Od 6 m-cy do 2 lat (zwykle do ok. 12 miesięcy)

 

Postępowanie lecznicze - faza ostra

Cel: odpowiednie pokierowanie procesem gojenia się tkanek, tak by w sposób maksymalny odtworzyć zarówno strukturę, jaki czynność

Zasada PRICE

P – protection – ochrona przed dalszym działąniem urazu, a także wtórnymi urazami

R – rest – odpoczynek

I – ice- chłodzenie

C – compression – ucisk

E – elevation – uniesienie

 

Fizykoterapia przy uszkodzonych tkankach miękkich:

1)Terapia ultradźwiękowa

Pozytywnie na ilość produkowanego kolagenu

Podniesienie odporności blizny na rozciąganie

Pole magnetyczne

Zmniejszenie obrzęku

Likwidacja stanu zapalnego

Przyśpieszenie procesów regeneracyjnych

2)Kąpiele wirowe

3)Solux

 

DOPIERO PO USTĄPIENIU FAZY OSTREJ I OSTRYCH OBJAWÓW STANU ZAPALNEGO !!!

 

Rehabilitacja w przebiegu regeneracji po uszkodzenia ścięgna mięśniowego:

Powstający prąd piezoelektryczny, który ukierunkowuje nowo powstające włókna kolagenowe – najbardziej korzystny moment:  Terapię elektryczną  Ultradźwiękową  Laserową  Postępowanie kinezyterapeutyczne

 

faza fibroblastyczna

Ukierunkować włókna kolagenowe podłużnie, w szeregu z włóknami mięśniowymi Mobilizacje bierne

Głęboki masaż poprzeczny

Ćwiczenia delikatnie napinające ścięgno

Unikać nadmiernego rozciągania bądź też forsowania blizny

Ultradźwięki i laser

 

faza dojrzewania i modelowania

Stałe napinanie w trakcie ćwiczeń gojącego się ścięgna

Poprzeczne mobilizacje

Łagodne-bierne rozciąganie-energiczne obciążanie

Wytrzymałość na rozciąganie

Unikać należy bocznych połączeń wiążących ścięgno z podłożem i ograniczającym jego ruchomość

 

Rehabilitacja w przebiegu regeneracji po uszkodzeniu więzadła

Podobnie jak przy terapii wspomagającej proces gojenia ścięgien

Poprzeczne mobilizacje

Unikać agresywnych technik manipulacyjnych

 

Rehabilitacja w przebiegu regeneracji po uszkodzeniu torebki stawowej

 stan zapalny stawu

 od 4 do 6 tyg po uradzie – rozrost taknki włoknistej i następcza synteza kolagenu

 nie stosować terapii zmierzającej do odzywskania pełnego zakresu ruchomości i bezpośrednie działanie na bliznę

 program powinien zawierać ćwiczenia wielopłaszczyznowe w połączeniu z fizjologicznymi mobilizacjami czynnymi i biernymi

 unikać wyłącznie jednokierunkowych, biernych mobilizacji trwających od 30s do 3min – podłużne naprężanie w ranie, stymulujące powstanie podłużnego układu włókien kolagenowych – ograniczenie ruchomości stawu

 

Zalecenia i uwagi przy uszkodzeniu tk miękkich:

 PRICE – w stanie ostrym

 Ogranicz (lecz nie zaniechaj całkowicie) aktywność ruchową w obrębie uszkodzonego stawu (do ok. 4 tygodni po skręceniach i do ok. 6 tyg. Po zwichnięciach

 Zastosuj niezbędną stabilizację stawu (stabilizatory, ortezy, kinezjotaping

 P/Z i P/B – stan zapalny, duży ból

 Zabiegi fizyko – krioterapia, ultradźwięki, laseroterapia, ciepło

 Ćw synergistyczne, odbudowujące propriocepcję w OKC i CKC, funkcjonalne technik manualne początkowo bierne, potem w połączeniu z ruchem, ćwiczenia remodelujące funkcjonalne ułożenie włókien kolagenowych

 Czynne zaangażowanie w terapię, samodzielna praca

 Weryfikacja procesu fizjoterapeutycznego bądź też rewizja ortopedyczna

 

REHABILITACJA PO SKRĘCENIU STAWU SKOKOWEGO

 

A) Ze strony bocznej:

- nadmierne odwrócenie stopy (inwersja)

- stopa opiera się o krawędź boczną

- sytuacja szczególnie niebezpieczna występuje wtedy, kiedy podczas nadmiernej inwersji stopa znajduje się w max zgięciu podeszwowym (podczas lądowania z wyskoku, gdy upadek następuje na nierówne podłoże np. but drugiej stopy)

B) Ze strony przyśrodkowej

- ewersja stopy

 

Więzadła stabilizujące st skokowy – od strony bocznej:

ATFL – więzadło strzałkowo-skokowe przednie

PTFL – więzadło strzałkowo-skokowe tylne

CFL – więzadło strzałkowo-piętowe

 

Stopnie uszkodzenia st skokowego:

1 stopień: uszkodzenie polegające na zaciąganiu więzadeł bez cech niestabilności, niewielki wysięk, funkcja kończyny pozostaje bez większych zmian

2 stopień – naderwanie więzadeł, łatwo zauważalny obrzęk, wylew podskórny, bolesność uciskowa, spore trudności w chodzeniu i w spięciu na palcach, rozerwanie więzadeł – w badaniu obrazowym, „uraz umierkowany”

3 stopień – ciężkie uszkodzenie, pewne rozerwanie więzadeł, wysięk, bolesność, duże ograniczenie ruchu, objawy niestablności, poruszanie się znacznie ograniczone

 

Fazy od urazu do wygojenia:

a) faza ostrego stanu zapalnego – ok 24h > trochę wiecej

b) faza naprawcza – nie powinno się obciążać uszkodzonego więzadła do 3tyg od urazu, dopuszcza się stosowanie ruchów biernych lub czynno-biernych w prawidłowych osiach i płaszczyznach w niepełnym zakresie ruchomości

c) faza przebudowy i dojrzewania – do 12msc od wystapienia urazu

 

Diagnostyka st skokowego:

Wygląd (wielkość opuchlizny, krwawe wybroczyny)

Ból, nie jest w stanie przejść bez pomocy ortopedycznych

Wspięcie na palce jest trudne do wykonania, wręcz niewykonalne

RTG

USG

Badanie palpacyjne – dokładne uciski odpowiednich struktur (m-sca przyczepów i przebiegu ścięgien i więzadeł). Miejsca są wrażliwe na ucisk. Głównie przednia krawędź kości strzałkowej

Testy – testy szufladkowe oraz testy stabilności bocznej

 

Rehabilitacja st skokowego - faza ostra

Leczenie opiera się na

- ograniczeniu ruchomości (ewentualne założenie unieruchomienia)

- Elewacja uszkodzonej kończyny

 - Chłodzenie i uciskanie miejsc opuchniętych

 - Zwalczanie bólu i opuchlizny

Czas: lekkie skręcenie do 2 dni, dla skręcenia II i III stopnia nawet do tygodnia

W przypadku lżejszych urazów:

- Ćw. Bierne

- Ćw. Czynno-bierne wyprostu i zgięcia

- Ćw. Czynne – uniesienie brzegu bocznego stopy

 - Ćw. Izometryczne

- Unikać aktywności , które wymuszają unoszenie brzegu przyśrodkowego stopy

 - PW do ćwiczeń: leżenie, siad podparty na łóżku, siad na krześle

Taki cykl nie więcej niż 1h/dobę

Powinno się kończyć chłodzeniem stawu, elewacji, założenie opaski uciskowej

 

Rehabilitacja st skokowego – faza podostra

Kontynuacja poprzedniej fazy, od 2 do 14 dni.

Ukierunkowane na:

- Zwiększenie bezbolesnego zakresu ruchu (bez uniesienia brzegu przyśrodkowego)

- Redukcja wysięku

- Wzmacnianie mięśni

- Poprawa czucia głębokiego

- Unieruchomienie w postaci ortezy

- Walka z bólem i opuchlizną

Prąd Traberta

- Działanie P/B

- Nawet przy założonym gipsie, co wynika z możliwości oddziaływania segmentarnego

- Ułożenie n4 4 (lędźwiowo-krzyżowe) , katoda ułożona jest doogonowe

Prądy interferencyjne:  20 min, 15x, codziennie lub co drugi dzień

Ultradźwięki  0,5-1 W/cm2 (ew. 0,3 W/cm2)  Przyspieszenie gojenia się tkanek

Okłady z lodu  20 min  Postępowanie z opuchlizną

Stopniowe obciążanie kończyny

- Bez obuwia

- Na przyczepnym i stabilnym (twardym) podłożu

- Ćw. Bierne z elementami rozciągania w granicznych zakresach ruchomości dla ruchów zgięcia podeszwowego i grzbietowego

 - Samodzielne wykonywania ćwiczeń (Za pomocą zwykłego ręcznika zahacza o stopę i przyciąga palce do siebie)

 - Aktywizować stawy palców oraz staw kolanowy (zgięcie i wyprost z obciążeniem)

- Ćwiczenia czucia głębokiego

- Finalnie, na koniec – ruchy okrężne stopy – czynne, bez oporu, ew. w wodzie

 

Rehabilitacja faza stabilizacyjna – powrót funkcji, powrót do uprawiania zajęć sportowych

Ok. 3 tyg od urazu

Szybki powrót utraconych funkcji

Bezbolesne, pełne obciążenie kończyny

Podstawowy cel: zwiększenie zakresu ruchomości we wszystkich kierunkach funkcjonalnych

Wzomcnienie podstawowych mięśni stabilizujących staw (mm. Sztrzałkowy i piszczelowy przedni)  Ćwiczenia z taśmami elsatycznymi  Stanie na piętach z uniesieniem palców stóp ponad podłoże + półprzysiad  Chodzenie na palcach na materacu  Zgięcie podeszwowe stopy wspięcia na palce z pozycji wyjściowej „przysiadu sumo”  Wspinanie się na palcach w różnym ułożeniu stóp

Trening rowerowy

Ćwiczenia rozciągające, głównie trójgłowy łydki

Trening propriocepcji

Ćwiczenia dynamiczne

Profilaktyka  Stabilizatory  Buty z podeszwą wysuniętą po stronie bocznej  Plastrowanie stabilizacyjne

Reh przy zerwaniu ACLa

 ACL- więzadło krzyżowe przednie

Pp- powierzchnia tylna kłykcia bocznego k udowej

Pk- powierzchnia przednia pola międzykłykciowego k piszczelowej

F- jest biernym stabilizatorem st kolanowego

Składa się z 2 pęczków i przeciętnie ma 5mm grubości orazz 3,7-4,2cm długości

Inne ważne więzadła w kolanie to:

PCL - więzadło krzyżowe tylne

MCL - więzadło poboczne piszczelowe

LCL - więzadło poboczne strzałkowe

Zerwanie ACL wiążę się z zaburzeniem stabilności st kolanowego, Pacjent może odczuwać niestabilność (uginanie) podczas chodu, prowadzi to to degeneracji chrząstki.

Peczek tylno-boczny napina sie podczas wyprostu st kolanowego, przeciwdziałajac nadmiernemu przeprostowi. Ze  zwiekszaniem kata zgiecia zaczyna sie rozluzniac peczek tylno-boczny, a napina sie przednio-przysrodkowy.

ACL jest bagato unerwione poprzez receptory, które spełniają role czujnika dostarczającego sygnały o pozycji, ruchu i sile działającej na kolano – mechanizm ten nazywamy PROPRIOCEPCJA, reguluje napięcia mięsni otaczających cały st kolanowy, zapewniając prawidłowe funkcjonowanie w czynnościach codziennych.W przypadku uszkodzenia ACLu następuje uszkodzenie tego mechanizmu.

 

Podstawowe czynniki ryzyka uszkodzenia ACL to:

- nadmierna ruchomość rotacyjna st kolanowego

- zwiększona koślawość kolan

- zwiększony przeprost w stawie

- zaburzenie czucia i koordynacji nerwowo-mięśniowej

- dysbalans siły na poziomie mięśni posturalnych zginających st kolanowy

- błędy treningowe

- rodzaj uprawiannej dyscypliny sportowej

 

Objawy zerwania ACL:

• ból w momencie urazu, który ustepuje i powraca podczas próby obciazenia konczyny czy wykonania ruchu,
• czasami słyszalny „trzask” w momencie urazu,
• poczucie niestabilnosci stawu wystepujace bezposrednio po urazie podczas obciazania konczyny,
• rozległy obrzek i krwiak.

 

Testy diagnostyczne, które pozwalają ocenić uszkodzenie ACLa:

- test szuflady przedniej

- povot-shift dla oceny niestabilności rotacyjnej [Test pivot shift wykonywany jest w leżeniu tyłem. Jedna ręka koślawi staw kolanowy i wywiera nacisk osiowy na kończynę, druga zaś rotuje wewnętrznie goleń. Czynności te wykonywane są podczas naprzemiennych ruchów zgięcia i wyprostu. Rezultat testu jest pozytywny kolanowym pod kątem 30 stopni wystepuje nastawienie podwichnięcia stawu]

- test Lachmana (dodatni objaw występuje, kiedy dochodzi do nadmiernego ruchu k piszczelowej w przód wzgledem k udowej) [Test wykonywany jest w leżeniu tyłem przy zgiętym stawie kolanowym pod kątem około 30 stopni. Jedna ręka stabilizuje kość udową, druga zaś stara się przemieścić kość piszczelową w kierunku przednim. Wynik badania porównuje się z czym ustalany jest stopień niestabilności]

 

Leczenie ACLa:

- w wieku podeszłym – l zachowawcze – wzmacnianie stabilizatorów czynnych

- w przypadku osób młodszych/aktywnych sportowo – zaleca się rekonstrukcje więzadła

 

Korzyście płynące z wcześniejszego obciążania to:

• lepsze odzywianie chrzastki stawowej,
• zmniejszenie utraty masy kostnej,
• zmniejszenie ryzyka artrofibrozy („zrosty”),
• szybszy powrót funkcji miesnia czworogłowego.

 

Powrót do pracy uzależniony jest od rodzaju pracy:

- pozycja siedząca – powrót już ok 7-10dni

- pozycja stojąca i inne – do momentu pełnej kontroli st kolanowego

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 0 – reh przedoperacyjna (przed rekonstrukcją)

1. Cel:Przygotowanie pacjenta do rekonstrukcji ACL poprzez:

• zmniejszenie bólu, wysieku oraz stanu zapalnego,
• odtworzenie pełnej ruchomosci wstawie kolanowym (FROM),
• przywrócenie prawidłowej ruchomosci rzepki,
• zwiekszenie masy i siły miesni,
• odtworzenie prawidłowego wzorca chodu (cwiczenia wykonywac w3– 5 seriach po8–12 powtórzen),
• poprawienie stabilizacji tułowia,
• poinformowanie pacjenta o celach, czasie trwania i mozliwosciach usprawniania po rekonstrukcji.

 

Zasada PRICEMM

P-  (protrction) - ochrona poprzez chodzenie

R- ( rest) - pacjent powinien odpoczywać 72h

I – (ice) - chłodzenie lodem

C – (compression) - można zastosować ucisk, kompresje

E-  (elevation) - chora kończyna powina leżej trochę wyżej 10-20cm

M- (medication) - farmakoterapia: leki przeciwzapalne

M- (mobilisation) - częsty ruch

 

2. Onciążanie kończyny:

rozpoczecie obciazania mozliwie jak najwczesniej, w granicy tolerancji bólowej,

3. Ruchomość w st kolanowym:

jak najszybsze uzyskanie pełnej ruchomosci ze szczególnym zwróceniem uwagi na pełen wyprost (przeprost)

4. Inne:

• mobilizacja rzepki we wszystkich kierunkach,
• stosowanie mobilizacji miesniowo-powieziowych przykurczonych miesni w celu poprawy zakresu ruchu,
• zastosowanie drenazu limfatycznego w celu szybszego udroznienia obrzeku

 

Trening:

• Trening propriocepcji (na niestabilnym/ miekkim podłozu)
• Trening stabilizatorów stawu skokowego (miesien piszczelowy tylny, strzałkowy długi).
• Trening stabilizacyjny kompleksu ledzwiowo-miedniczobiodrowego (m.in. miesnie: wielodzielny, poprzeczny brzucha, skosny wewnetrzny, a takze nauka własciwej aktywacji miesnia posladkowego sredniego i wielkiego).
• Trening siły miesniowej (w szczególnosci miesni grupy tylnej uda odpowiedzialnej za stabilizacje i ochrone ACL!).
• Trening utrwalajacy prawidłowe wzorce ruchowe – przy wykonywania czynnosci dnia codziennego (np. wchodzenia po schodach) czy cwiczeniach (np. przysiadu, wypadu, biegu itp.).

 

Kryteria kwalifikacji do zabiegu rekonstrukcji ACLa:

• zakres ruchomosci wstawie kolanowym (ROM) 0°– 120° (pełen wyprost),
• deficyt siły miesniowej konczyny kontuzjowanej wstosunku do zdrowej <20%,
• brak stanu zapalnego,
• gotowosc psychiczna.

 

Propriocepcja

W naszym organizmie – wmiesniach, sciegnach, wiezadłach i torebkach stawowych – rozsiane sa czujniki zwane proprioreceptorami. Informuja nas opołozeniu ciała oraz o jego czesci wzgledem siebie. To dzieki tym czujnikom wiemy, jak wysoko podnosimy rece czy nogi, wjakiej aktualnie pozycji znajduja sie nasze konczyny. Uraz wiezadła krzyzowego powoduje zniszczenie czesci proprioreceptorów, zmniejszenie czucia stawu. Dlatego tez czesto zdarza sie, zepacjent zaraz pourazie ma wrazenie braku kontroli iczuje obawe przed obciazaniem konczyny.

Poprzez cwiczenia naniestabilnym/miekkim podłozu jestesmy w stanie pomóc organizmowi w wytworzeniu nowych, dróg proprioceptywnych, acozatym idzie – poprawic czucie kolana wprzestrzeni.

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 1 – reh wczesna faza pooperacyjna (po rekonstrukcji)

tydz 1-2:

cel: - pełny bierny wyprost i redukcja obrzęku, 

• poprawa zakresu ruchu, szczególnie wyprostu w kolanie
• Pacjent przebywa w szpitalu przez 1–3 dni.
• Po wyjściu ze szpitala aż do rozpoczęcia rehabilitacji pacjent powinien wykonywać program w domu.
• Kul należy używać do poprawy wzorca chodu i zmniejszenia obrzęku.
• Odrzucenie kul jest możliwe w 4–10 dniu po zabiegu, jeżeli pacjent nie czuje bólu, nie utyka oraz ma zadowalającą kontrole nerwowo-mięśniową
• W złych warunkach atmosferycznych należy stosować kule w celu poprawy bezpieczeństwa. 
• W czasie snu stosuje się ortezę zgodnie z zaleceniami lekarza (winnym wypadku w razie potrzeby mozna zastosowac orteze zamknieta w kacie 0°–90° przez okres 1–2 tygodni).
• U osób z duzym przeprostem w stawie kolanowym konieczne jest zastosowanie ortezy ograniczajacej nadmierny przeprost.
• Aby zmniejszyć obrzęk, pacjent powinien trzymać kończynę wyżej, wykonując zgięcia grzbietowe i podeszwowe stopy oraz stosować terapie zimnem (worek z lodem) przez ok.10 minut co 3–4 godziny.

 

Ćwiczenia w 1 etapie wykonuje się w3–4 seriach po 12–15 powtórzeń.

• Mobilizacja rzepki we wszystkich kierunkach.
• Zaleca się masaż miejsca, z którego został pobrany przeszczep.
• Priopriocepcja, czyli czucie głębokie (w tym etapie w pozycjach leżących i siedzących)
• Pełen wyprost jest najważniejszym celem w pierwszym tygodniu (unieś nogę i podłóż cos twardego pod pietę, kiedy siedzisz albo leżysz).
• Ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego tylnej grupy mięśni uda (docisk piłki pod udem bez odrywania piety)
• Zgięcie w pierwszym tygodniu 0°–90° (ROM) uzyskujemy poprzez ślizganie pieta po podłożu lub opuszczanie podudzia poza stół z pomocą nogi zdrowej.
• Ćwiczenia mięśni pośladkowych poprzez prostowanie i odwodzenie wstawie biodrowym kończyny operowanej.
• Poprawa czucia kończyny operowanej poprzez ćwiczenia balansu, polegające na przenoszeniu masy ciała z jednej konczyny na druga.
• Wprowadzenie stania jednonóz z asekuracja (kolano operowane w wyproscie).
• Docisk piłki stopa do sciany przy wyprostowanym i zgietym stawie kolanowym.

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 2 – faza chodu (po rekonstrukcji)

tydz 2-4

cel: 

• prawidłowy wzorzec chodu,
• kontrola równowagi na dwóch kończynach,
• osiągniecie balansu jedno nóź,
• kontrola dynamicznej stabilizacji na kończynie zdrowej,
• osiągniecie prawidłowej ruchomości blizn pooperacyjnych.

 Terapie zimnem (worki z lodem) stosować ok.10 minut po każdym treningu i jeżeli obrzęk nie ustąpił, co 4–5 godzin. W tej fazie utrzymujemy pełen wyprost i prawidłowa ruchomość rzepki.

 

Ćwiczenia w fazie 2 wykonuje sie w 3–4 seriach po 12–15 powtórzen.

• Poprawa zakresu ruchu biernego w kacie 0°–120° (toczac piłke poscianie zasekuracja zdrowa noga).
• Nauka prawidłowego wzorca chodu popłaskiej powierzchni.
• Rower stacjonarny rozpoczynamy (bez obciazenia) po osiagnieciu 120° zgiecia.
• Od 3tygodnia (pozdjeciu szwów) – basen (NIE PŁYWAC ZABKA!).
• Od 4tygodnia dołaczamy stepper, eliptyk.
• Mini przysiady obunóz w kacie 0°–60° wykonujemy z asekuracja konczyn górnych.
• Od 4 tygodnia rozpoczynamy wzmacnianie miesni grupy tylnej uda (bridge obunóz –, zginanie czynne wstawie kolanowym zguma).
• W zamknietym łancuchu kinematycznym poprzez grupe tylna miesni uda iposladek „TKE w CKC”  Nauka wchodzenia na stopien 5\10\18cm (ok.4tygodnia) (zdj. 7).
• Po opanowaniu wchodzenia rozpoczynamy nauke schodzenia ze stopnia 5/10/18cm nanoge zdrowa (ok. 5tygodnia!).
• Cwiczenia miesni łydki: wspiecia napalce, stojac lub zwykorzystaniem przyrzadu (leg press, trenerów równowaznych).
• Stopniowe zwiekszanie ciezaru w czasie cwiczen nasuwnicy typu leg press.
• Poprawa siły miesni posladkowego sredniego iwielkiego – np. maszyna multi-hip.
• Cwiczenia równowazne zwykorzystaniem niestabilnego podłoza i ograniczeniem kontroli wzrokowej nadesce jednopłaszczyznowej (rocking board) oraz trenerach równowaznych
• Cwiczenia w otwartym łancuchu kinematycznym (OKC), zestopniowym zwiekszaniem zakresu ruchu bez dodatkowego obciazenia
• Automasaz za pomoca foam roll, rumble roller
• Poprawa zakresu ruchu czynnego, toczac piłke po scianie

 

Zamkniety i otwarty łancuch kinematyczny

Cwiczenia w otwartym łancuchu kinematycznym (OKC) charakteryzuja sie brakiem kontaktu piety zpodłozem. Cwiczenia te sa szczególnie przydatne wcelu wzmocnienia konkretnego miesnia, który jest osłabiony. Przy cwiczeniach w zamknietym łancuchu kinematycznym (CKC) stopa ma kontakt zpodłozem. Ruch wykonywany w CKC jest wielostawowy iangazuje wiele miesni. Tego typu cwiczenia odwzorowuja wzorce ruchowe wykorzystywane czesto wzyciu codziennym.

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 3 – równowaga dynamiczna i stabilizacja stawów (po rekonstrukcji)

tydz 5-8

cel:

• poprawa kontroli dynamicznej na dwóch konczynach, a nastepnie na konczynie operowanej, z wykorzystaniem niestabilnego podłoza,
• przysiad jednonóz.

Tydz 5-6

• Stanie na jednej nodze z zamknietymi oczami.
• Stanie jednonóz na podkładach równowaznych obunóz.
• Wchodzenie konczyna operowana i schodzenie zdrowa wróznych kierunkach.
• Cwiczenia równowagi w połaczeniu z ruchami konczyn górnych i dolnych
• Deska rocking board, obunóz/jednonóz z ciezarem, rzutem piłka, ruchem konczyn górnych.
• Kontynuacja poprawy wzorca schodzenia ze schodów (asekuracja z pomoca poreczy).
• Przysiad jednonóz (0°–60°) –
• Bridge bez podwyzszenia i na podwyzszeniu obunóz/z opuszczaniem miednicy jednonóz

tydz 7-8

• Stanie jednonóz na trampolinie, rzucajac piłka.
• Przysiad jednonóz 0°–60° na miekkim podłozu
• Bridge jednonóz na piłce
• Stanie jednonóz na trampolinie, rzucajac piłka w róznych kierunkach.
• Kontynuacja cwiczen równowaznych (stanie jednonóz, rzucajac piłka

 

Prawidłowy przysiad wymaga:

• rozpoczecia ruchu od stawów biodrowych,

• nieprzekraczania kolanami linii palców stopy,

• utrzymania nogi w jednej osi (srodek rzepki rzutuje nadrugi palec u stopy),

• lekko wciagnietego i napietego brzucha W celu ochrony kregosłupa, rozłozenia ciezaru ciała równomiernie na stope,

•wzroku skierowanego przed siebie

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 3 – faza wzmacniania mięśni (po rekonstrukcji)

tydz 9-12

cel:

• uzyskanie i utrzymanie pełnego zakresu ruchu,
• uzyskanie optymalnej wytrzymałosci (15–20 powtórzen w3–4 seriach) i siły miesniowej (3–5 powtórzen w 3–4 seriach),
• stopniowe zwiekszanie ciezaru w OKC.
• stopniowe zwiekszanie czasu trwania i szybkosci wykonywania cwiczen stabilizacji dynamicznej.
• Przysiad na niestabilnym podłozu
• Przysiad jednonóz z hantlami/kettlebells.
• Wypady w przód z dodatkowym oporem.
• Wchodzenie z ciezarkami, zwiekszanie wysokosci schodka i obciazenia.

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 4 – faza biegu (po rekonstrukcji)

tydz 13-20

cel:

• System – aby rozpoczac program biegowy, deficyt nie moze przekraczac 25% miedzy konczyna operowana a zdrowa (jezeli deficyt jest wiekszy, to konieczne jest kontynuowanie fazy 3),
• odbudowa maksymalnej siły i wytrzymałosci miesniowej,
• rozpoczecie programu od skoków obunóz (program skocznosciowy 5–10 skoków w serii, przerwa 1– 2 minuty, max 75 skoków w jednej jednostce treningowej),
• rozpoczecie i normalizacja wzorca biegowego.
• Szybkie chodzenie na biezni rozpoczynamy od predkosci 6 km/h, stopniowo zwiekszajac predkosc o ok. 1 km/h na tydzien.
• Przysiady i wypady
• Bieg przodem, bokiem, tyłem popłaskiej nawierzchni.
• Cwiczenia zwinnosciowe z wykorzystaniem drabinki koordynacyjnej.
• Cwiczenia funkcjonalne pod dana dyscypline sportowa.
• Wypady w róznych kierunkach.
• Skok obunóz: w przód, bok, na płaskim i równym podłozu (zwrócenie uwagi na technike fazy ladowania).

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 5 – faza zwinności i treningu plimetrycznego (po rekonstrukcji)

tydz 20-24

cel:

• kontrola skoku pionowego,
• kontrola skoku jednonóz,
• kontrola w specyficznej sportowej aktywnosci.
• Skok obunóz na schodek 5/10/ /15/18cm (po opanowaniu wyskoku rozpoczynamy zeskok).
• Skok obunóz z obrotem 90°/180°.
• Wskok i zeskok z ławeczki 30cm.
• Skok jednonóz na stopien 5/10//15/18cm
• Zeskok jednonóz ze stopnia 5/10/ /15/18cm.
• Podskok obunóz , jednonóz Na trampolinie
• Skok jednonóz (wprzód, bok, z obrotem 90°/180° po płaskim i równym podłozu).
• Pliometria: 5–10 skoków dynamicznych z duza szybkoscia (wykorzystujac skrzynie, płotki skocznosciowe).
• Cwiczenia sprawnosci (zwinnosci) z wykorzystaniem niestabilnego podłoza np. bosu, trenerów równowaznych.
• Bieg po ósemce, kopercie, zezmiana kierunku biegu.
• Bieg znagłym zatrzymaniem (rozpoczynamy zpozycji stojacej, podpartej, lezacej).
• Specyczne sportowe zadania ruchowe dodawane podczas treningu wzaleznosci od tego, jaka dyscypline preferuje pacjent

 

Rehabilitacja ACLa:

faza 6 – faza powrotu do sportu (po rekonstrukcji)

tydz 24-28

cel: 

• badanie siły miesniowej i innych zdolnosci motorycznych naBiodex 
• opanowanie prawidłowego wzorca biegowego, skoku jednonóz, wzorców ruchowych danej dyscypliny sportowej.

Kryteria dopuszczenia do sportu 

• brak bólu i opuchlizny; 
• pełen zakres ruchu równy konczynie zdrowej 
• ukonczony progresywny program biegowy (z nagłym zatrzymaniem, zmiana kierunku);

Choroba zwyrodnieniowa

 & Choroba zwyrodnieniowa – zmiany chorobowe oraz zespół zjawisk, które powodują upośledzenie funkcji ruchowej stawów lub/i ból przy wykonywaniu ruchu.

 Przyczyny: urazy, infekcje, stany zapalne stawów, toksyczne zmiany odczynowe, neutopatie, Schorzenia metaboliczne, Schorzenia hormonalne, Zaburzenia krążenia w obrębie stawu, Zmiany w składzie płynu stawowego, Wady wrodzone, rozwojowe, genetyczne, Nieprawidłowa praca mięśni, Czynniki naprawcze, Zmiany wynikające ze starzenia się, Genetyczne zaburzenia budowy kolagenu, Zaburzenia metabolizmu chrząstek stawowych, Apoptoza chondrocytów, Czynniki jatrogenne

Etiologia PIERWOTNA (IDIOPATYCZNA) – częściej u kobiet, a jej przyczyny wypatruje się w czynnikach genetycznych i środowiskowych WTÓRNA - jak wyże

Patiologia

1) Chrząstka stawowa ulega zwyrodnieniu

2) Chrząstka stawowa ulega wysuszeniu

3) Chrząstka stawowa ulega  zwłóknieniu

4) Pojawiają się ubytki na powierzchniach stawowych, odkrywając kości

5)Kości pocierają o siebie w trakcie ruchu i ulegają zeszlifowaniu doprowadzając mechanizmów naprawczych

6) Zmiany zagęszczenia warstwy podchrzęstnej nasady kości (sklerotyzacja) oraz narośla kostne zwane osteofitami.

7) Jamki kostne (geody) w obrębie nasad kości

8) Zaburzenie zawartości stawu

 

Objawy choroby zwyrodnieniowej:

Przy ruchu w stawie wyczuwa się tarcie oraz charakterystyczne głośne trzaski

Ograniczenia, które są konsekwencja zmian w obrębie

   - torebki stawowej: Zwłóknienie,  Pogrubienie, Utrata elastyczności

   - Narośli kostnych

   - Zaburzenia spoistości stawu

Ból – przy dłuższym obciążeniu stawu lub przy rozpoczęciu ruchu po długim odpoczynku

 

& Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego = Koksartroza

KOKSARTROZA-  Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego charakteryzuj się bólem w stawie podczas wykonywania ruchu. Czasami ból może promieniować do stawu kolanowego.

Podstawą diagnozy jest zdjęcie RTG, na którym stwierdza się osteofity panewki stawu lub/i głowy kości udowej.

 

Etiologia:

- Wady rozwojowe st. Biodrowego w postaci zwichnięcia, dysplazji lub szpotawości.

- Nieprawidłowe wykształcenie stawu

- Zmiany zapalne i urazy

 

Patiologia:

Bóle: Przy wstawaniu z pozycji siedzącej, Przy rozpoczęciu ruchu po odpoczynku, Po dłuższym chodzeniu lub staniu

ODCZUWANY W OKOLICY PACHWINY, W ŚRODKU STAWU, A CZĘSTO PROMIENIUJE NA UDO I DO KOLANA: Bóle wieczorne i poranne – w okresie zmian średnich, Bóle nocne – zmiany postępujące

PRZYKURCZE I OGRANICZENIE ZAKRESU RUCHU

PRZYMUSOWE USTAWIENIE: LEKKIE ZGIĘCIE W STAWIE BIODROWYM, PRZYWIEDZENIE I ROTACJA ZENĘTRZNA

Z czasem powoduje to skośne ustawienie miednicy i pogłębieni lordozy lędźwiowej

Zapalenie okołostawowe biodra i przeciążenie – bolesność okolicy krętarzowej

Ból i przykurcze powodują, że chory porusza się na lekko zgiętych kolanach, co może być przyczyną zwichnięcia

Obrzęk w obrębie stawu biodrowego

Koślawość kolan z rotacją zewnętrzną podudzia. Zaburzona oś kończyny

ZANIK MIĘŚNI UDA I POŚLADKA

 

Testy na staw biodrowy

- objaw Trendelenburga (sprawdzenie wydolności mięśni miedniczo-krętarzowych, czyli m pośladkowego średniego i m pośladkowego małego/harmoniczny chód)

- test Patrica [(„4”)] (ocena napięcia przywodzicieli KD oraz różnicowanie dysfunkcji st biodrowego i st krzyżowo-biodrowego)

- test Thomasa (wykrycie przykurczu zginaczy st biodrowego, m biodrowo-lędźwiowego, m prosty uda, m naprężacz powięzi szerokiej, pozwala okreścić również wyprost w st biodrowym. Test ten można zróżnicować testem Jandy, wtedy można określić przykurcz w danym mięśniu)

- badanie stawów krzyżowo-biodrowych: objaw wyprzedzania, objaw Dereblowsky)

- Test odwodzenia biodra wg Jandy

- Test wyprostu biodra

- Testy neurodynamiczne

- Testy neurologiczne

- Badania dodatkowe

 

Testy funkcjonalne – długość mięśni

- m biodrowo-lędźwiowy – test Thomasa, test Menella)

- m prosty uda

- m gruszkowaty

- m naprężacz powięzi szerokiej uda i pośladka = TFL (leży powierzchownie na bocznej stronie biodra, TFL graniczy z m krawieckim a m pośladkowym średnim, TFL jest mięśniem dwustawowym i wchodzi w skład aparatu równowagi miednicy, TFL zgina otuje wew i odwodzi)

- m. czworoboczny lędźwi

- m kulszowo-goleniowy

- m trójgłowy łydki

 

Diagnostyka – Różnicowanie

 Zapalenie kaletek okołokrętarzowych

 Okolica podkrętarzowa-przerzuty

 Choroby odcinka TH-L kręgosłupa

 Zablokowane segmentu kręgosłupa poziomu L3-L4

 Problemy stawów międzywyrostkowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa

 Zapalenie mięśnia gruszkowatego

 Bol w obrębie miednicy

 Zwężenie tętnicy biodrowej wewnętrznej

 Jałowa martwica głowy kości udowej  RZS

 

Badanie diagnostyczne (fizjoterapeutyczne)

1) wywiad

2) charakterystyka dolegliwości bólowych

3) ocena postawy ciała stojącej

4) oglądanie okolicy st biodrowego

5) badanie chodu

6) ocena funkcjonalna

7) badanie zakresów ruchomości + badanie długości i obwodów

8) badanie gry stawowej

9) test kompresji st biodrowego

10) testy oporowe mięśni w obrębie KD i miednicy

 

Badanie palpacyjne, czyli:

- szukamy strefy zwiększonej wrażliwości

- testowanie mięśni

- krętarz mniejszy i większy i guz kulszowy

- zwiększona tkliwość w obrębie przyczepów przywodzicieli

- tkliwość uciskowa

- punkty max bolesności

- punkty bolesne w rejonie k krzyżowej

- stan napięcia biodrowo-piszczelowego

 

Leczenie zachowawcze w ch zwyrodnieniowej st biodrowego: (Koksartrozy)

- zmniejszenie aktywności

- farmakoterapia

- fizjoterapia

 

Leczenie chirurgiczne – stosowane kiedy choroba jest już zaawansowana, a inne metdy leczenia są nieskuteczne. Muszą wystapić zazwansowane zmiany, nie ustępujące bóle i sprawność i aktywność zaczynają być utrudnione, aby wprowadzić leczenie chirurgiczne

 

Leczenie niefarmakologiczne:

Edukacja chorego o przebiegu choroby i potrzebie przestrzegania ustalonego schematu leczenia Unikanie sytuacji przeciążenia stawu

- Zmniejszenie masy ciała w przypadku otyłości

- Używanie pomocy ortopdecznych

- Unikanie dźwigania cięzarów

- Korekcja zosiowania kończyny ( wkładki ortopedyczne)

Fizykoterapia, masaż

Ćwiczenia (wzmacniające, w odciążeniu zwiększające ruchomość stawu)

 

PRZYKŁADOWY PROGRAM USPRAWNIANIA PRZY CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO

Poizometryczna relaksacja mięśni

Autoterapia

PNF hold-relax napnij rozluźnij lub hamowanie zwrotne

Dezaktywacja punktów spustowych bólu w rejonie miednicy i stawu biodrowego

Masaż głeboki pasma biodrowo-piszczelowego

Masaż głęboki mięśnia biodrowego oraz lędźwiowego większego i mniejszego, ponadto mięśni: gruszkowatego, pośladkowego wielkiego, naprężacza powięzi szerokiej, czworobocznego lędźwi Masaż poprzeczny w obrębie krętarza większego

Techniki aktywnego rozluźniania

Działanie przeciwbólowe

- Masaż funkcyjny

-  Trakcja w stawie biodrowym

-  Trakcja pulsacyjna

-  Mobilizacja trakcyjna

-  Mobilizacja ślizgowa

-  Autoterapia

Trening neurosensoryczny

Reeduacja chodu

 

!  Uwaga na… przy ch zwyrodnieniowej st biodrowego:

Pozycja przeciwbólowa

Nauka prawidłowego wstawania i siadania

Korekcyjne wkładki

Nauka prawidłowego, samodzielnego wykonywania ćwiczeń

Profilaktyka

Zasady prawidłowego odżywiania

 

Profilaktyka przy ch zwyrodnieniowej st biodrowego:

Max zmniejszenie obciążenia powierzchni stawowych

Redukcja masy ciała

Utrzymanie pełnego, biernego ruchu w stawie biodrowym we wszystkich kierunkach Regularne uczestniczenie w zajęciach ruchowych

Dobór odpowiedniej aktywności ruchowej

Umiejętność samodzielnego radzenia sobie ze stresem

 

& EndoProtezoPlastyka

Cel:

Poprawa warunków biomechanicznych

Usparwnianie funkcji lokomocyjnych

Zniesienie bólu

Poprawa ruchomości

Ogólna poprawa jakości życia

 

EndoProtezoPlastyka może być:

- całkowite

- częściowe

- cementowe

- bezcementowe

- pierwotne

- rewizyjne

 

Podział protez:

- endoproteza cementowa całkowita (trzpień, główka i panewka stawowa) – stosowana u pacjentów po 65r.ż.; jej trwałość to średnio 15lat

- endoproteza połowicza (trzpień z główką, bez panewki) – stosowana u pacjentów po 70r.ż. (Feniks)

- endoproteza bezcementowa całkowita (trzpień, główka i panewka stawowa z wkładem polietylenowym lub ceramicznym), stosowana u pacjentów po 70r.ż.

- rozwiązanie hybrydowe – jeden element endoprotezy jesy osadzany na cemencie (trzpień), a drugi mocowany techniką bezcemantową (panewka)

 

& KapoPlastyka

Przeciwwskazania:

Osoby przeciążone internistycznie

Choroby metaboliczne

Infekcje bakteryjne w obrębie stawu biodrowego

PW względne (brak lub względna niewydolność mm. Odwodzących, młody wiek chorego, otyłość, choroby psychiczne, brak motywacji i współpracy ze strony pacjenta)

Długotrwała antybiotykoterpia

Choroby neurologiczne

WZW, HIV, AIDS – nie dyskwalifikują

 

I etap postępowania rehabilitacyjnego – okres przed operacją

nie dopuszczenie do powikłań ze strony ukłądu oddechowego i krążenia

Dostęp tylno-boczny i tylny: NIE powinien wykonywać ruchów powyżej 90 st, przywiedzenia przekraczającego linię środkową ciała oraz rotacji wewnętrznej

Dostęp przedni i boczny – należy wyeliminować ruchy: wyprostu, przywiedzenia i rotacji zewnętrznej

Profilaktyka przeciwobrzękowa

Ćwiczenia izometryczne

 

II  etap postępowania rehabilitacyjnego – okres pooperacyjny wczesny

W 1 dniu wykonujemy:

- pozycje ułożeniowe

- ćw czynne izometryczne tułowia i KKGG

- półprzysiad z podciągnięciem na rękach za pomocą uchwytów

- ćw synergistyczne

- ćw poprawiające sprawność ukł krożeniowo-oddechowego

W 2-3 dnia wykonujemy:

- kontynuacja ćw z 1 dnia

- wstepna pionizacja pacjenta (półprzysiady i siady w łóżku)

- ćw rozluźniające, ćw czynne wolne KKGG i KD nieoperowanej, ćw izometryczne mm czworogłowych i mm pośladkowych, podudzia, grzbietu i brzucha, samowspomagane k operowanej

- szyna CPM

W 3-4 dniu wykonujemy:

- kontynłacja

- właściwy proces pionizacji (przy łóżku, balkonik, kule, chód trójtaktowy)

- zmiana pozycji do leżenia przodem i bokiem

W 4-5 dni wykonyjemy:

- kontnłacja

- siadanie w łóżku bez spuszczania nóg

- wstawanie z łóżka

- wchodzenie i schodzenie po schodach o kulach

W 5-10 dnia wykonyjemy:

- zwiększa się obciążenie i wydłuża dystans chodu

- ćw z oporem z taśmą elastyczną

III  etap postępowania rehabilitacyjnego – okres pooperacyjny późny

 

PROGRAM REHABILITACJI W ENDOPROTEZOPLASTYCE BEZCEMENTOWEJ

I ETAP Zapobieganie powikłaniom, wysiękom, osłabieniu siły mięśniowej oraz igraniczenie zakresu ruchomości. Przygotowanie do pionizacji

II ETAP Umie pokonać krótki dystans z pomocą kul lub balkonika odciążając operowaną kończynę III ETAP Ćwiczenia aktywizujące wszystkie grupy mięśniowe

 

Wskazania do przerwania ćwiczeń:

Zakrzepowe zapalnie żył

Zwuchnięcia

Bóle

Zakażenia

Odklejnie się elementów protezy

Niewydolność krążniowo-oddechowa

 

Rehabilitacja:

doskonalenie chodu, Ciepłolecznictwo, Zimnolecznictwo, Krioterapia miejscowa, Światłolecznictwo, jonoforeza (PW w okresie pooperacyjnym), Tens (PW w okresie pooperacyjnym), megnetoterapia, Terapia ruchowa, Pływanie, Jazda na rowerze, Unikanie przeciążeń, Galwanizacja, Jonoforeza, Trabert, Interferencja, Diadynamiczne, Izodynamiczne, Diatermia krótkofalowa, Diatermia mikrofalowa, Terapuls, Krioterapia, Laseroterapia, Magnetoterapia, Ultradźwięki, Masaż podwodny, Aquavibron, Sauna, Parafinoterapia, Promieniowanie podczerwone i nadfioletowe, Bicze szkockie, Kąpiele, Okłady borowinowe

Zabiegi fizykalne mają na celu:

Zwalczanie bólu

Rozluźnienie napięć w obrębie torebki stawowej

Poprawę krążenia

Likwidowanie ewentualnych obrzęków

Opóźnienie postępu zmian zwyrodnieniowych

Usuwanie przykurczy

Zapobieganie i usuwanie zaników mięśniowych

Usuwanie wzmożonego napięcia mięśniowego

 

Wybrane metody terapeutyczne dla endoprotezy bezcementowej st biodrowego

- masaż

- kinesiotaping

- PIR (poizometryczna relaksacja mięśni)

- terapia mięśniowo-powięziowa

- PNF

- mobilizacja blizny

 

Leczenie chirurgiczne w obrębie stawu biodrowego:

1. Endoprotezoplastyka - Odcięcie głowy wraz z szyjką kości udowej i nawierceniu, nastęonie wpasowanie endoprotezy na długim trzpieniu. Panewka stawu również zostaje wypełniona endoprotezą panewki

2. Kapoplastyka - Przy niewielkich zmianach w obrębie szyjki kości udowej Nawiercenie głowy kości udowej i nałożenie na krótki trzpień protezy w kształcie kapturka Panewka stawu zostaje pokryta endoprotezą panewki

 

Wskazania do masażu przy endoprotezie st biodrowego:

Każdy okres choroby bez odczynów zapalnych

Przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

Usprawnianie po zabiegu chirurgicznym

 

Przeciwwskazania do masażu przy endoprotezie st biodrowego:

Okres zaostrzenia z występującymi objawami zapalenia

Inne przeciwwskazania do wykonywania masażu – (pakiet podstawowy)

 

Diagnostyka przy endoprotezie st biodrowego:

1. Ogólna sprawność

 Wywiad

 Obserwacja sposobu chodzenia, stania, schylania się, siadania, wstawania z pozycji siedzącej, zakładania nogi na nogę (przy ograniczonej rotacji zewnętrznej pacjent ma z tym trudności), przyjmowanie pozycji leżącej.

2.Bolesność

Wywiad

Badanie palpacyjne

- Ucisk jednoczesny oburącz na okolicę stawu

- Ugniatanie poprzeczne w paśmie z krętarzem większym pomiędzy kciukami a palcami pozostałymi

- JEŚLI PACJENT ZGŁASZA DUŻĄ BOLESNOŚĆ W TRAKCIE ZABIEGU REZYGNUJEMY Z OPRACOWANIA BEZPOŚREDNIEJ OKOLICY STAWU I KRĘTARZA

3. Przykurcze - Do oceny przykurczu możemy wykorzystać TEST THOMASA

4. Zaniki mięśniowe

Wynik ograniczenia.

Przeważnie zaniki dotyczą mięśni uda i mięśni pośladkowych

5. Inne zmiany

Zmiany w odcinku lędźwiowym – pogłębiona lordoza

Koślawość i rot. Zewnętrzna w obrębie kolan

Zmiany w obrębie stopy – przeciążenie wewnętrznej krawędzi

 

Masaż w przypadku bolesności pozwalającej wykonanie zabiegu w okolicy stawu:

1. Masaż st biodrowego:

a) cel: rozluźnienie i zmniejszenie bólu

b) ułożenie na boku

c) klin lub wałek pomiędzy kolanami:

- rozluźnienie okolicy lędźwiowo-krzyżowej

- zapobieganie postępowaniu przywiedzenia w st biodrowym

2. Masaż uda:

a) leżenie tyłem

b) leżenie na brzuchu – masaż uda oraz mm pośladkowych

c) można zastosować masaż punktów akupresowych – zmniejszenie bólu

 

Masaż pooperacyjny:

Uruchomienie i zmiękczanie blizny

Wzmacnianie mięśni grzbietu

Wzmacnianie mięśni drugiej kończyny dolnej oraz kończyny górne

 

Kinezyterapia przy endoprotezie st biodrowego:

Ćwiczenia oddechowe

Ćwiczenia ogólnousprawniające

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie

Ćwiczenia czynne w odciązeniu

Ćwiczenia czynne w środowisku wodnym

 

& Gonartroza - choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego charakteryzuje się bólem i dysfunkcją w stawie oraz potwierdzonymi radiologicznie zmianami w postaci osteofitów na obrzeżu powierzchni stawowej kości udowej lub/i piszczelowej.

 

Etiologia Gonartrozy:

Wadliwe zosiowanie kończyny (kolana koślawe, kolana szpotawe)

Deformacje w obrębie stopy (np.: płaskostopie)

Dysfunkcja stawu biodrowego (koślawość, szpotawość, usztywnienie

 

Czynniki sprzyjające rozwój zwyrodnieniu są:

Nadmierna masa ciała

Stojący tryb życia

Urazy (zwłaszcza łąkotek)

Zaburzenia zwartości stawu

Zaburzenia krążeniowe w obrębie kończyny dolnej

Niedopasowanie anatomiczne rzepki do powierzchni stawowej uda

 

Objawy kliniczne:

Klinicznie najczęściej spotykamy postać przyśrodkową gonartrozy, w której zwężenie szpary stawowej dotyczy strony przyśrodkowej stawu. Postać ta skojarzona jest ze szpotawością kolana. Rzadziej występuje postać boczna (kojarzona z koślawością kolana), czy postać rzepkowo-udowa.

Powolny rozwój zmian

Uczucie sztywności, szczególnie po dłuższych okresach z nieczynności

Ból zaczyna towarzyszyć

- Chodzeniu po schodach

- Wstawaniu z pozycji siedzącej

- Po dłuższym staniu

- Po dłuższym chodzeniu

 

W czasie trwania choroby obserwuje się zmiany w postaci:

Stwardnienia i pogrubienia torebki stawowej

Bolesności uciskowej w okolicy szpary stawu kolanowego i wysięku

 

Przykurcz – występuje w:

- tylnej części torebki stawowej – przykurcz zgięciowy

- grupie zginaczy

- więzdałach pobocznych i krzyżowych st kolanowego

 

Objawy Gonartrozy:

Zmniejszona amplituda ruchu

Ból podczas ruchu

Charakterystyczne trzaski

 

W obrazie radiologicznym zauważa się:

wyrośla kostne na brzegach stawu

Zwężenie szpary stawowej

Osteofity

Zmiany struktury w obrębie rzepki, rozdęcie stawu (przy wysięku)

Myszki stawowe, które mogą być przyczyną zablkowania stawu.

 

Uszkodzenie łąkotek:

Najczęściej przyśrodkowej

Ból towarzyszy staniu i chodzeniu

Podczas chodzenia może się pojawiać nagły, ostry ból

Często tworzy się wysięk

CHODZENIE PO SCHODACH NIE POWODUJE ZWIĘKSZANIA BÓLU.

 

Zabiegi profilaktyczne:

1. Terapia ruchowa – pływanie, jazda na rowerze

2.Unikanie przeciążeń

3.Konieczność regularnego pobierania zabiegów fizykalnych

 

Zabiegi mają na celu:

Zwalczanie bólu

Rozluźnienie napięć w obrębie torebki stawowej

Poprawa krążenia

Likwidowanie obrzęków

Opóźnienie postępu zmian zwyrdonieniowych

Usuwanie przykurczów

Zapobieganie i usuwanie zaników mięśniowych

Usuwanie wzmożonego napięcia mięsniowego

 

Fizykoterapia:

Galwanizacja, Jonoforeza, Trabert, Interferencja, Diadynamiczne, Izodynamiczne, Diatermia krótkofalowa, Diatermia mikrofalowa, Terapuls, Krioterapia, Laseroterapia, Magnetoterapia, Ultradźwięki, Masaż podwodny, Aquavibron, Sauna, Parafinoterapia, Promieniowanie podczerwone i nadfioletowe, Bicze szkockie, Kąpiele, Okłady borowinowe

 

Wskazania do leczenia operacyjnego:

Utrzymujący się ból

Postęppująca deformacja i niestabilność stawu kolanowgo

Zwężenie szpary stawowej w obrazie RTG

Artroskopia z czyszczeniem stawu

Osteotomia korekcyjna

Endoprotezoplastyka – w zaawansowanych zmianach

 

Leczenie zmian zwyrodnieiowych st kolanowego – okres przedoperacyjny:

Odciążenie stawu w czasie lokomocji

Zaopatrzenie ortopedyczne

Ostry – unieruchumienie

Ćw. Izometryczne

Basen z ciepłą wodą

Odciążenie stawu + opór

Fizykoterapia

Redukcja masy ciała

Unikanie długiego chodzenia i stania

Wzorce i techniki PNF

kinesiotaping

 

Leczenie zmian zwyrodnieiowych st kolanowego – okres pooperacyjny:

Odzyskanie bezbolesnego zakresu ruchu oraz powrót do aktywności dnia codziennego Przywrócenie prawidłowego stereotypu chodu

1-14 dzień: Ćw. Oddechowe i przeciwzakrzepowe, Szyna CPM , Ćw. Ogólnorozwojowe , Samowspomagane w CKC , Nauka chodu o kulach i przy balkoniku , Ćw. Poprawiające ustawienie stopy , Profilaktyka przeciwzakrzepowa , Zakres zgięcia 90 st i 0 st wyprostu

 

Leczenie zmian zwyrodnieiowych st kolanowego – okres  poszpitalny:

2-6-8 tydz: Kontynuacja ćwiczeń , Dynamiczna stabilizacja stawu kolanowego , Propriocepcja w mięśniach stawu kolanowego , CPM , Ćw. W basenie , Reedukacja chodu

 

Leczenie zmian zwyrodnieiowych st kolanowego – okres późny:

8 tydz. – do końca życia: 115 st i więcej , Elementy pracy koncentrycznej i ekscentrycznej , Porawa wzorca chodu i postawy ciała

 

Wskazania do masażu przy Gonartrozie:

Każdy okres choroby bez odczynów zapalnych

Przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

Usprawnianie po zabiegu chirurgicznym